Нет четких рекомендаций о том, каким пациентам с ХСН должны быть назначены физические тренировки, у каких больных можно ожидать положительный эффект. Ю.М. Беленков (1999) считает, что в программу физической реабилитации должны быть включены пациенты с сердечной декомпенсацией независимо от уровня центральной гемодинамики, исключение составляют больные с активным миокардитом, стенозами клапанных отверстий, цианотическими врожденными пороками сердца, больные с нарушениями сердечного ритма высоких градаций. Обязательное использование физических тренировок у больных ХСН вне периода острой сердечной недостаточности рекомендует В.Ю. Мареев (2000). Однако исследование S. Arvan (1988) показали отсутствие эффекта реабилитации у пациентов с приступами стенокардии и фракцией выброса меньше 40 %; не получен положительный результат при продолжительности тренировки менее 7 минут (Wielenga R.P. 1999).
Опубликованный материал не дает представления о эффективности физического тренинга у больных ХСН в зависимости от ФК и этиологии заболевания, осложнением которого является сердечная декомпенсация. Малоизучено влияние возраста на эффективность физической реабилитации, хотя R.P. Wielenga (1999) получил одинаково позитивный результат на толерантность к физической нагрузке и показатели качества жизни у лиц старше 65 лет и моложе этого возраста. Следует отметить, что большинство авторов применяли физические тренировки на амбулаторном этапе, эффективность стационарных курсов реабилитации у больных ХСН требует уточнения (Кутузова А.Э. с соавт. 1999). Физические нагрузки при ХСН в стационаре не использовалась, по-видимому, это связано с более тяжелым состоянием у госпитальных больных и ограниченной продолжительностью программы реабилитации.
Нет единого мнения о методике тренировок у больных ХСН, т.к. большинство программ физической реабилитации не всегда могут применяться у декомпенсированных пациентов. Рядом авторов в лечении больных ХСН использовалась ходьба, как наиболее простой, доступный и адекватный состоянию больного вид нагрузки, однако имееются значительные трудности унификации методики, учета индивидуальных особенностей больных (Арутюнов Г.П. с соавт. 1999). Тренировки на тредмиле применялись у больных с умеренной тяжестью СН, т.к. одинаковая мощность нагрузки на тредмиле переносится больным тяжелее, чем на велотренажере (Holland G.J с соавт.,1988). Мы, как и некоторые другие исследователи, отдаем предпочтение тренировкам на велотренажере, которые являются также достаточно доступным и хорошо контролируемым методом реабилитации и, по-нашему мнению, более удобны для больного, так как отсутствует дополнительная нагрузка на нижние конечности массы тела.
Труден вопрос дозирования нагрузки у больных с ХСН, имеющих очень низкую работоспособность, выраженную общую слабость и одышку. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, наиболее применимыми и простыми для контроля видами нагрузки при ХСН являются ходьба и велоэргометрические тренировки, в более четко контролируемых исследованиях рекомендуются нагрузки на тредмиле или велоэргометре. В литературе встречаются различные подходы к определению уровня тренирующей нагрузки у этой категории больных: в исследовании В.А. Крол с соавт. (1982) назначались тренировки с мощностью 70 % от толерантной, K. Meyer с соавт. (1997) и K. Kiilavuori с соавт. (1999) объем нагрузки рассчитывали по 50 % уровню потребления кислорода, P.Davvey с соавт. (1992) определяли нагрузку по 50 % от максимальной ЧСС, а Г.П. Арутюнов с соавт. (1999) - не выходя за рамки 75 % от максимальной ЧСС, В.Ю. Мареев (2000) рекомендует нагрузки при достижении 80 % от максимальной ЧСС или 50-70 % от максимального потребления кислорода, A.Coats с соавт. (1992) производили расчет нагрузки по данным ЭхоКГ. Этими авторами при назначении тренировок определенной мощности не учитывался ФК ХСН, этиология этого осложнения, возраст и другие факторы, которые оказывают значительное влияние на состояние больных, их возможность выполнять физическую работу. Кроме того, отсутствуют какие-либо указания относительно других параметров тренировки: продолжительности и темпа (частоты педалирования или темпа ходьбы). В этом направлении интересной нам представляется работа А.К. Пром с соавт. (2000), предлагающая способ определения темпа оптимальной тренирующей ходьбы у больных ХСН.
Таким образом, литературные данные подтверждают безопасность и эффективность физической реабилитации в комплексном лечении больных с ХСН, хотя некоторые вопросы влияния физических нагрузок по-прежнему не изучены или нуждаются в уточнении. Одним из основных и наиболее важных для дальнейшего прогресса в этой области является вопрос методики физических тренировок при ХСН. По-нашему мнению, у больных с ХСН необходимо использовать метод физической реабилитации, который бы мог с одной стороны безопасно, а с другой эффективно применятся у этих пациентов и учитывать их индивидуальные особенности, важное значение для практического использования имеет простота его выполнения и контролирования.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.