Хронические ревматические болезни сердца, страница 3

Описанные клинические признаки могут с течением времени пополняться симптомами вторичного хронического бронхита, кардиального пневмосклероза с дыхательной недостаточностью, симптомами хронической недостаточности кровообращения, а также клиникой осложнений. Из последних наиболее значимы нарушения ритма сердца (экстрасистолия, фибрилляция предсердий, мерцательная аритмия), тромбоэмболии во внутренние органы, в том числе в легочной артерии, возникновение инфекционного эндокардита. Гемодинамические расстройства при стенозе медленно, но неуклонно прогрессируют. Условно выделяются  3 периода в течение стеноза.

Первый – период компенсации. Жалобы отсутствуют, больные не испытывают ограничений в физической активности в быту и на работе. Признаки порока выявляются при объективном обследовании (аускультация) и специальных дополнительных методах (рентгенологические, ЭКГ, ЭХО-КГ). Длительность этого периода составляет 10 – 15 лет.

Второй – период клинических проявлений. Они связаны преимущественно с наличием легочной гипертензии, усиленной функцией правого желудочка, с уменьшенным минутным объемом сердца и повышенной работой дыхания. В этом периоде преобладают респираторные симптомы (одышка, кашель, кровохарканье, эпизоды отека легкого, симптомы вторичного хронического бронхита), они нередко служат основой для ошибочной диагностики. Больные зачастую госпитализируются в стационары пульмонологических отделений. Длительность второго периода составляет не менее 10 лет.

Третий – период правожелудочковой недостаточности и осложнений. Клиника этого периода многообразна, отмечается, как правило, полисистемность поражения. В этот период наиболее значимы симптомы хронической правожелудочковой недостаточности кровообращения, кардиального фиброза печени, тромбоэмболии легочной артерии, лекарственных осложнений. Длительность третьего периода около 10 лет.

Таким образом, при возникновении стеноза в детские и юношеские (молодые) годы, клинические проявления его отмечаются в основном в среднем возрасте, а исход с декомпенсацией и осложнениями – в возрасте 50 и более лет.

Диагностика

Митральный стеноз более чем в 2 раза чаще наблюдается у женщин. Примерно у 20% мужчин и у 25% женщин с митральным стенозом отсутствуют анамнестические указания на перенесенную ранее ревматическую лихорадку. При наличии в анамнезе ревматической лихорадки не характерно наличие указаний на поражение суставов. Значение для диагноза имеют сведения о наличии ревматизма у родственников, а также других способствующих факторов. Помимо отмеченных характерных клинических симптомов, обнаруживаемых при расспросе и физикальном обследовании, для диагноза важное значение имеют данные по результатам дополнительных методов обследования.

ЭКГ-признаки стеноза (рис. 1, рис. 2):

● гипертрофия левого предсердия с удлинением его систолы: двухвершинный Р с увеличением его продолжительности (более 0,07 сек.) и амплитуды, что наиболее отчетливо выявляется в I и II стандартных отведениях, а также в V_3-4

● гипертрофия правого желудочка: увеличение амплитуды R с изменениями ST и T во II и III стандартных и в правых грудных отведениях, глубокий S в I, в V_4-6 отведениях

● часты синусовая тахикардия, пароксизмы наджелудочковых экстрасистол, фибрилляции предсердий (мерцательная аритмия).

Фонокардиографические признаки стеноза:

● увеличение амплитуды I тона

● запаздывание появления I тона: в норме интервал времени Q – I тон составляет 0,05 сек, при стенозе увеличивается, составляя от 0,06 до 0,13 сек

● усиление II тона над легочным стволом, расщепление его с промежутком между компонентами от 0,02 до 0,06 сек

● наличие тона открытия митрального клапана

● наличие диастолического шума – начинающегося после тона открытия митрального клапана и усиливающегося к концу диастолы, смыкающегося с I тоном. Шум связан с систолой предсердий, является атриосистолическим. При мерцательной аритмии шум может не выявляться.

В последнее время в связи с широким использованием в диагностике пороков эхокардиограммы фонокардиограмма утеряла диагностическое значение, данное описание приведено с сугубо академической целью.