Внутриаортальная баллонная контрпульсация. Клинические и гемодинамические показания к ВАБКП

подключичную, подмышечную артерии и восходящую аорту) проводится специальный катетер с баллоном на конце. Баллон, помещаемый в нисходящую аорту, раздувается гелием в самом начале диастолы, в момент закрытия аортального клапана, когда в аорте находится максимальный объем крови, и вытесняет соответствующий объем (обычно 40 ml) в коронарные, церебральные, почечные и другие артерии. Это приводит к улучшению кровоснабжения сердца, головного мозга, почек, а на кривой артериального давления появляется резкий подъем диастолического давления, который превышает собственное систолическое давление. Затем баллончик сдувается перед началом систолы и, соответственно, резко падает конечно-диастолическое давление в аорте и уменьшается постнагрузка, укорачивается фаза изоволюметрического сокращения, уменьшается потребление кислорода миокардом. Триггером для контрпульсатора является обычно ЭКГ, реже кривая артериального давления. Синхронизация по ЭКГ предпочтительнее. При правильной работе контрпульсатора наблюдается следующая картина на мониторе:

·  пиковое диастолическое давление (PDP), создаваемое баллоном, выше собственного систолического (PS)

·  конечно-диастолическое давление после сдувания баллона (BAEDP) ниже собственного конечно-диастолического (PAEDP)

·  систолическое давление после цикла раздувания – сдувания баллона ниже, чем собственное (без помощи баллона) (APSP)

Для проверки и настройки должной синхронизации оценивают кривую артериального давления при работе контрпульсатора в режиме 1:2.

При этом начало раздувания баллона должно быть на 40 мс раньше появления дикортической волны на кривой АД в лучевой артерии или в центральном канале (если используется бедренная артерия, то эта величина должна составлять 80-120 мс). Время сдувания баллона возможно только подобрать, исходя из эффективности, так как не имеется четко выраженного временного ориентира.

Правильно подобранное время работы баллона ведет к следующим эффектам:

Кроме неправильно подобранного времени раздувания – сдувания баллона причиной неэффективности контрпульсации могут служить следующие факторы:

·  сердечный выброс слишком мал для эффективной работы ВАБКП (т.к. ВАБКП может повысит СВ только на 15-20%)

·  ударный объем сердца значительно превышает объем заполнения баллона (или баллон слишком мал для диаметра аорты пациента). Баллон должен занимать 90% просвета аорты

·  неправильное расположение баллона (либо слишком низко, либо слишком высоко: верхний конец баллона должен располагаться ниже левой подключичной артерии, нижний – выше отхождения почечных артерий)

·  гиповолемия

·  низкое системное сосудистое сопротивление

Клинические показания к ВАБКП

1.  Кардиогенный шок

2.  Предшоковый синдром

3.  Лечение расширяющегося ИМ

4.  Нестабильная стенокардия, некупируемая медикаментозно

5.  Некупирующаяся ЖА с нарушением гемодинамики

6.  Септический шок

7.  Контузия сердца

8.  Поддержка во время транспортировки

9.  Механические дефекты:

·  клапанные стенозы

·  МН

·  отрыв папиллярных мышц

·  ДМЖП в результате ИМ

·  аневризма ЛЖ

10.Bridge

11.Профилактическая поддержка:

·  коронарография (особенно в случае ОИМ, медикаментозно рефрактерной СН с поражением ствола ЛКА)

·  ангиопластика

·  тромболизис

·  стентирование

·  к/х операции

·  несердечные операции (у больных с сердечной недостаточностью или коронарной болезнью)

12.Посткардиотомная дисфункция миокарда

13.Невозможность отключения от ИК

Гемодинамические показания к ВАБКП

1.  СИ<2,0 л/мин/м²

2.  Давление в ЛП или ДЗЛА > 18 мм рт.ст.

3.  АД < 90 мм рт.ст.

4.  ОПСС > 2100 дин/сек/см5

5.  Метаболический ацидоз

Все эти показатели на фоне инфузии высоких доз кардиотоников.

Противопоказания к ВАБКП

Абсолютные:

·  Расслаивающая аневризма аорты и операции на ней

·  Гемодинамически значимая аортальная недостаточность (2 степени и выше)

Относительные:

·  Атеросклероз артерий нижних конечностей

·  Терминальная стадия внесердечных заболеваний

·  Рак с метастазами

·  Конечная стадия кардиомиопатии (кроме использования в качестве bridge)

·  Операции на аорте и аортальном клапане

·  Аневризма брюшного отдела

Гемодинамические противопоказания к ВАБКП

1.  Давление в ЛП более 25 – 30 torr

2.  Выраженная ПЖ недостаточность

3.  СИ < 1,5 л/мин/м²

Все показатели на фоне инфузии высоких доз кардиотоников

Осложнения ВАБКП (3–24%)

A.  Во время установки

1.  Обструкция бедренной артерии

2.  Невозможность провести баллон

3.  Диссекция аорты

B.  Во время проведения контрпульсации

1.  Эмболия

a)  мозг (0,3%)

b)  почки

c)  спинной мозг

d)  ЖКТ

2.  Разрыв аорты (0,09%).

3.  Ухудшение кровоснабжения конечности (5–20%). Ампутация (<0,1%)

4.  Газовая эмболия (2,8%).

5.  Тромбозы в связи с длительной иммобилизацией.

6.  Тромбоцитопения.

7.  Септические осложнения.

8.  Аэроэмболия через центральный просвет баллона.

9.  Кровотечение

a)  место пункции (3,5%).

b)  место пункций венозных и артериальных линий

c)  стресс-язвы

10.  Обструкция при неправильном положении баллона.

a)  левой подключичной артерии

b)  почечных артерий

c)  truncus coeliacus

11.  Реанимационный психоз.

12.  Продолжительное неправильное время раздувания и сдувания баллона.

13.  Невозможность отключения

C.  Во время удаления

1.  Отрыв и эмболизация частями баллона

2.  Кровотечение.

D.  После удаления

1.  Тромбоз бедренной артерии

2.  Эмболия

3.  Инфекция в месте пункции

4.  Ухудшение состояния

Предрасполагают к осложнениям возраст более 70 лет, рост менее 165, вес менее 65, поверхность тела менее 1,8 м², женский пол, диабет