гипертензией.
Легочная гипертензия имеется в случае, если систолическое или среднее давление в легочной артерии превышает 50% от системного.
Виды ВПС с высоким риском развития легочных гипертензионных кризов в п/о периоде (пороки с большим А/В сбросом, обструкцией легочного венозного возврата): Ао-легочные свищи, ОАП, ДМЖП, АВК, ТАДЛВ, ТМС, гипоплазия левого сердца и пр.
Факторы вызывающие повышение сопротивления легочных сосудов (особено у пациентов младше 1года):
· Болевые стимулы (недостаточная п/о аналгезия, в\м инъекции, санация трахеи).
· Гипертермия, гипотермия.
· Ацидоз (как газовый так и метаболический).
· Артериальная гипоксемия.
· Фармакологические: протамин сульфат, инфузия кардиотоников и вазопрессоров (допамин, адреналин в средних и высоких дозах).
Ведение п/о периода у данной категории больных.
1. В дополнение к обычному мониторингу желательно иметь инвазивный мониторинг давления в ЛА. Необходимо также оценивать форму кривой давления в легочной артерии, динамику давления в зависимости от внешних стимулов (при высокой лабильности давления в ЛА выше опасность возникновения кризов).
2. Минимизировать экзогенные стимулы, способные спровоцировать повышение давления в ЛА (в\м инъекции, повороты пациента, физиотерапия, необоснованная санация трахеи).
3. При необходимости санации трахеи: преоксигенация 100% О2, дополнительное обезболивание (болюсы фентанила), сокращение до минимума времени санации.
4. Агрессивное поддержание нормотермии.
5. Параметры ИВЛ и КОС
РаО2 110-200 мм.рт.ст.
РаСО225-28 мм.рт.ст.
Арт.РН 7,5-7,55 (метаболический ацидоз корригируется введением адекватного количества бикарбоната)
Избегать высоких подъемов внутригрудного давления (раздувание легких перед санацией, высокое давление на вдохе и пр.).
Всегда продленная ИВЛ (не менее 24 час п\о)!!
6. Седация и аналгезия.
Начинается немедленно после перевода больного из операционной и стабилизации гемодинамики.
Инфузия наркотических анальгетиков
Фентанил 5-10 мкг/кг/час или морфин 0,2-1,0 мкг/кг/мин.
Можно комбинировать с инфузией мидазолама (в одном шприце) 25-50 мкг/кг/час.
Болюсы миорелаксантов могут также использоваться в при наличии адекватной седации.
7. Инотропная поддержка:
Добутамин 5-15 мкг/кг/мин (в указанной дозе не повышает ЛСС).
Милринон 0,375-0,75 мкг/кг/мин.(амринон)
Изопротеренол 0,025-1,0 мкг/кг/мин. (показан при наличии а/в блокады с низкой частотой желудочков).
8. Специфическая вазодилатационная терапия.
Инфузия простагландинов (алпрастан 0,01-0,1мкг/кг/мин).
Изокет (Нитроглицерин) – 0,5-5 (1-10)мкг/кг/мин.
Натрия нитропруссид 0,25-1 мкг/кг/мин.
Болюсное введение эуфиллина 2,5 мг/кг/12часов.
Применение ингаляции NO 2-10ppm.
9. Постепенный отход от данного протокола.
Стабилизация состояния (обычно не ранее 24 часов п/о).
Редукция FiO2 до 40%.
Уменьшение гипервентиляции (повышение раСО2).
Прекращение релаксации.
Уменьшение седации.
Подготовка к экстубации (см. приложение№2.)
Легочный гипертензионный криз.
ЛГК – пароксизмальное повышение давления в ЛА до уровня системного, сопровождающееся с падением сердечного выброса и снижением давления в левом предсердии.
Симптомы:
§ Повышение давления в ПП (ПЖ,ЛА).
§ Падение системного давления.
§ Снижения давления в ЛП.
§ Подъем ЦВД.
§ Падение О2 сатурации.
§ Синдром низкого сердечного выброса.
§ Тахикардия.
§ Повышение давления в дыхательных путях.
Терапия должна быть направлена на снижение давления в ЛА ниже 75% от системного.
Терапия кризов
1. Ручная вентиляция 100% О2. (цель – создать гипокапнию РаСО225-28 мм.рт.ст.)
2. Увеличение седации или болюс фентанила (20мкг/кг).
3. Введение легочных взодилататоров (см. выше). Линия выбора –катетер в легочной артерии.
4. Реанимация: адреналин болюс 0,01мкг/кг.
Кальция глюконат 10% - 0,5 мл/кг.
Бикарбонат 4% - 2 мл/кг.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.