Сепсис. Классификация. Клиника и диагностика септического шока, страница 3

7. Тромбогеморрагический синдром: снижение тромбоцитов на 25% и более; повышение ПТИ или АПТВ на 20%, повышение ПДФ на 20% или появление Д-димеров в титре 1:40 или >50нг/мл.

Полиорганная недостаточность

Почки

Снижение кровотока по капиллярам клубочков приводит к олигоанурии. Оно связано со снижением сердечного выброса, а также с отложением на базальной мембране циркулирующих иммунных комплексов, что по сути своей является проявлением гломерулонефрита.

Поскольку канальны кровоснабжаются из сосудов, являющихся продолжением клубочковых, ишемия клубочков приводит к ишемии канальцев с тубулярным некрозом.

Все это приводит к развитию ОПН. Поражение почек при септическом шоке есть всегда, но выражено в различной степени, в зависимости от стадии процесса.

Печень

При септическом шока функция печени напряжена, т.к. основным фактором ликвидации микробных токсинов является ретикулоэндотелиальная система организма, а она очень богато представлена в печени. Кроме того, в обезвреживании токсинов принимают участие гепатоциты. Поэтому при поражении печени эта функция нарушается, и изменения в организме будут более тяжелыми.

Экзо- и эндотоксины вызывают спазм сосудов портальной системы, по которым печень получает 2/3 всей крови, что приводит к дистрофии и некрозу гепатоцитов. В результате снижения функциональной способности гепатоцитов в крови повышается концентрация лактата, что является отражением не столько тканевой гипоксии и анаэробного гликолиза, сколько сниженной способности гепатоцитов превращать лактата в пируват. Это является неблагоприятным признаком.

Отражением повреждения гепатоцитов является повышение уровня аминотрансфераз, билирубина.

ЦНС

Ишемия с накоплением кислых метаболитов вызывают раздражение нервных центров. В ткани головного мозга – кровоизлияния, отек, некрозы. Все это обусловливает неврологическую симптоматику: депрессия, эйфория, сонливость, психомоторное возбуждений, головная боль.

Система гемостаза

Нарушения в системе гемостаза развиваются вследствие целого ряда причин:

- повреждения цитокинами и токсинами микробов  эндотелия, который перестает продуцировать простациклин, в то время как выработка тромбоксана повышается, что приводит к агрегации тромбоцитов

- ФАТ, выделяемый в ответ на токсины миробов, также способствует агрегации тромбоцитов

- расстройства микроциркуляции с формированием сладжей и разрушением клеток крови сопровождаются образованием большого количества тромбопластина, что запускает механизмы свертывающей системы

- разрушение эритроцитов происходит также за счет ЦИК и токсинов микробов, при это также образуется тромбопластин.

Нарушения в системе гемостаза проявляются кровоизлияниями в тканях, которые заметны в виде петехий на коже и слизистых, появляются рвота цвета кофейной гущи, боли в мышцах (кровоизлияния в них), кровоизлияния в местах инъекций, носовые кровотечения.

Критерии синдрома полиорганной недостаточности (СПОН)

1. Нарушение сознания менее 14 баллов по шкале ком Глазго.

2. Гипоксемия: P_O2<75 при Fi_О2=0,21 или острое снижение P_O2 на 15 мм рт.ст.

3. Метаболический ацидоз или лактацидоз: рН<7,3 или ВЕ<10.

4. Олигурия: диурез менее 30 мл/ч или менее 0,5 мл/кг/час.

5. Тромбогеморрагический синдром: снижение тромбоцитов на 25% и более; повышение ПТИ или АПТВ на 20%, повышение ПДФ на 20% или появление Д-димеров в титре 1:40 или >50нг/мл.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Ликвидация очага инфекции.

2. Эмпирическая антибактериальная терапия.

	Клинические варианты	Монотерапия	Комбинированная терапия
Тяжелый сепсис и септический шок (есть СПОН)	- нозокомиальный сепсис -острый бак. эндокардит - абдоминальный и уросепсис	Имипинем 0,5х4р. в/в или капельно	ЦС 3-4 генерации +аминогликозиды+ванко-мицин
Сепсис (нет СПОН)	- внебольничный сепсис - острый бакэндокардит - инфекция кожи и мягких тканей	Полусинтетические и ингибиторозащищенные пенициллины. ЦС 1 генерации. Имипинем 0,5х2р. в/м или 0,5х3р.в/в кап.
Сепсис при нейтропении		Имипинем 0,5х4р. в/в	Цефтазидим 2,0 в/в через 8 часов+амикацин 15мг/кг в/в кап.х1р. или 7,5 мг/кг в/в кап.х2р.

3. Инфузионная терапия.

4. Кардиотоническая терапия. При резистентности к катехоламинам (норадреналин, допамин) показаны сердечные гликозиды и нестероидные препараты с кардиотоническим действием (амринон, милринон).

5. ГБО.

6. Экстракорпоральные методы детоксикации.