Сепсис. Классификация. Клиника и диагностика септического шока, страница 2

6. Такой массивный выброс вазодилататоров вызывает расширение артериол и повышение проницаемости капилляров с выходом в ткани воды и белков. В результате развивается гиповолемия. Гиповолемия усугубляется транссудацией жидкость в просвет кишечника и серозные полости на фоне повышенной сосудистой проницаемости и гипоальбуминемии.

7. Сначала гиповолемия компенсируется повышением секреции катехоламинов, которые суживают венулы и артериолы, а затем наступает декомпенсация. Спазм сосудов еще больше усугубляет ишемию тканей. В последующем наступает паретическое расширение артериол с резких повышением емкости сосудистого русла, что на фоне резко сниженного сердечного выброса приводит к падение АД вплоть до 0.

Фазы септического шока

1. Сначала включаются компенсаторные механизмы: повышается выработка катехоламинов с некоторым повышением сердечного выброса, что позволяет держать АД на нормальном уровне. Поскольку артериолы уже несколько расширены, кожа теплая. Это фаза теплой нормотонии. Одним из характерных компонентов этой фазы является тахипноэ и респираторный алкалоз (Р_СО2 < 30 мм рт.ст.).

2. По мере прогрессирования повреждения миокарда и нарушения микроциркуляции в тканях сердечный выброс уже не в состоянии компенсировать гиповолемию, что приводит к снижению АД. Это фаза теплой нормотонии. Цифры АД упорно стремятся вниз.

Эти фазы нередко объединяют в одну – фазу теплой гипотонии. Они очень коротки – 1-2 часа и часто пропускаются врачами.

3. Происходит периферическая вазоконстрикция, но она не в состоянии компенсировать гиповолемию, а лишь усугубляет ишемию тканей. АД резко снижено. В результате спазма артериол кожа становится бледной и холодной – фаза холодной гипотонии. В итоге все заканчивается гипотонией, гипоперфузией и синдромом малого сердечного выброса.

Поздний септический шок характеризуется крайне низким АД, которое не реагирует на вазопрессоры и инфузионную терапию. На фоне инфузионной терапии возможен рост ЦВД т.к. миокард поврежден и не в силах перекачивать вливаемую жидкость.

Гипоксия тканей в сочетании с повреждающим действием цитокинов ведет к развитию синдрома полиорганной недостаточности.

Клиника и диагностика  септического шока

В развитии септический шок большую роль играет фактор времени, т.к. необратимые изменения в организме формируются очень быстро – в течение 6-8 часов, реже – 10-12 часов.

Диагноз ставится на основании следующих клинических проявлений:

- наличие в организме септического очага

- высокая лихорадка с частыми ознобами, сменяющаяся резким снижением температуры тела

- падение АД, не соответствующее объему кровопотери

- тахикардия

- тахипноэ

- расстройство сознания

- боли в животе, грудной клетке, конечностях, пояснице, головная боль (кровоизлияния в ткани)

- снижение диуреза вплось до анурии

- петехиальная сыпь, некроз участков кожи.

Этим больным необходимо проводить тщательное и регулярное наблюдение по следующим параметрам:

- измерение АД и пульса каждые 30 минут

- изменение температуры каждые 3 часа

- определение почасового диуреза, для чего в мочевой пузырь вводится постоянный катетер

- взятие мазка из очага инфекции и окраска его по Граму

- бактериологическое исследование отделяемого из очага инфекции, а также мочи и крови; определение чувствительности выделенной флоры к антибиотикам

- общий анализ крови с обязательным подсчетом количества тромбоцитов

- коагулограмма для выявления ДВС

- биохимический анализ крови для выяснения функций печени и почек (АлТ, АсТ, мочевина, креатинин, билирубин).

Диагностические критерии септического шока

1. Нарушение сознания менее 6 баллов по шкале ком Глазго

2. Гипотензия: АДс<90 или снижение более чем на 40 мм рт.мт. от исходного в течение 30 минут, несмотря на достаточно высокий темп инфузионной терапии или применение вазопрессоров.

3. Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДС): острое начало, двусторонние инфильтраты в легких. P_CO2<70 при Fi_О2>0,4 или P_CO2/FiО2<200. Давление заклинивания в легочной артерии<18 или нет признаков перегрузки левого желудочка.

4. Нешоковое поражение легких: ЧД менее 5 или более 40 в минуту. ИВЛ более 3 дней, необходимость в Fi_О2>0,4 или ПДКВ>5 см вод.ст.

5. Поражение почек: креатинин сыворотки>280 мкмоль/л, необходимость гемофильтрации.

6. Поражение печени: желтуха или общий билирубин>51 мкмоль/л или двухкратное повышение АлТ или признаки печеночной энцефалопатии.