Алкогольная болезнь печени, алкогольный цирроз печени, класс В по Чайлд-Пью, портальная гипертензия (Условия и ответ на задачу № 28 государственной аттестации)

ГОУ ВПО Новосибирский государственный университет, медицинский факультет, кафедра внутренних болезней.

Государственная аттестация

Задача №28.

Больной Е, 52 лет, по профессии - шофер, предъявляет жалобы на увеличение живота в объеме, сердцебиение, одышку при незначительной физической нагрузке, отеки нижних конечностей,  слабость, повышение температуры тела до 38 град. по Цельсию, был эпизод темно окрашенного кала (ухудшение состояния после новогоднего застолья). Из анамнеза: злоупотребляет алкоголем (прием алкоголя 3-4 раза в неделю, часто бывают периоды запоев). Объективно:  эйфоричен. Вес 102 кг, рост 168 см. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком, на передней брюшной стенке – расширение поверхностных вен, сосудистые звездочки; пальмарная эритема; контрактура Дюпюитрена. Выраженные отеки нижних конечностей. Тоны сердца приглушенные, тахикардия. АД 140/90 мм.рт.ст. Перкуссия живота – притупление в отлогих местах. Край печени выступает из-под края реберной дуги, плотный, неровный, безболезненный. Размеры по Курлову 13-11-9 см. Селезенка 11*8 см.  ОАК: гемоглобин - 68 г/л, лейкоциты – 15,0 *10  ⁹ /л , тромбоциты 80х10⁹ /л, СОЭ 17 мм/час, остальные показатели гемограммы в норме. БАК: АЛТ 0,72 ммоль/л, АСТ 1.0 ммоль/л, билирубин общий 106,2 ммоль/л, прямой – 55,2 ммоль/л. ОАМ: белок – 0,18 г/л, лейкоциты 18-20 в п/зр,  фосфаты +++. HBS антиген – отрицательный.

Задание.

1.  Сформулируйте предварительный диагноз.

2.  Укажите основные синдромологические и классификационные критерии сформулированного Вами диагноза.

3.  Изложите ваши представления о патогенезе выявленных Вами синдромов при этом заболевании.

4.  Проведите дифференциальную диагностику в отношении данной патологии. Укажите необходимые для постановки заключительного диагноза дополнительные лабораторно-инструментальные исследования.

5.  Изложите основные положения стандартов лечения данного заболевания, определите прогноз заболевания, трудоспособность.

Заведующий кафедрой, профессор                                                                                                     Г. С. Солдатова

Декан медицинского факультета, профессор                                                                                                     А. Г. Покровский

Утверждено на кафедральном заседании  12 мая 2009 года.

Ответ к задаче 28

У пациента алкогольная болезнь печени, алкогольный цирроз печени, класс В по Чайлд-Пью, портальная гипертензия, асцит, гиперспленизм, печеночно-клеточная недостаточность с нарушением белково-синтетической функции печени, минимальной активности  с порто-системной энцефалопатией, вероятно спонтанный бактериальный перитонит, не исключено, что пациент проделал кровотечение из верхних отделов ЖКТ (варикозно расширенных вен пищевода или эрозивно-язвенного поражения слизистых ЖКТ).

Диф. диагноз проводится с застойной сердечной недостаточностью, синдромом Бадда- Киари.

Кроме лабораторного контроля функциональных проб печени необходимо провести ЭКГ, ЭФГДС, УЗИ брюшной полости, КТ с контрастированием сосудов печени и селезенки, исследование асцитической жидкости, посев крови на стерильность

В лечении – переливание плазмы свежезамороженной, эритромассы, невсасывающиеся антибиотики типа рифаксимина на 5-7 дней, цефалоспорины 3-4 поколения, лактулоза, верошпирон и фуросемид под контролем диуреза, улучшение энергетического обмена в тканях – цитофлавин в/в, витамины группы В, гептрал (адеметионин в/в струйно), пентоксифиллин доля улучшения реалогии крови.