Роль анатомического фактора в патогенезе атеросклероза

РОЛЬ АНАТОМИЧЕСКОГО ФАКТОРА В ПАТОГЕНЕЗЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА

-------------------------------------------------------------------------------Стенозирующий атеросклероз находят в большей части случаев смерти от ишемической болезни сердца, что позволяет считать его основной причиной развития ИБС. Атеросклероз коронарных артерий обнаруживается не только у пожилых больных, но и в возрасте до 40 лет. Вместе с тем, типичный коронарный атеросклероз нередко обнаруживается у лиц, вообще не страдавших расстройствами венечного кровообращения и умерших от других причин. Имеется немало данных о том, что смерть от острой ишемической болезни сердца может наступить при слабо выраженном коронаросклерозе. Наши наблюдения охватывают две группы пациентов: со спорным диагнозом, у которых коронарография позволяла подтвердить или исключить ишемическую болезнь сердца (ИБС) и больных с несомненной ишемической болезнью сердца - у них исследование проводилось для установления степени сужения и количества пораженных коронарных артерий с целью отбора для хирургического лечения. Полученные данные, с одной стороны, свидетельствуют о несомненном преобладании среди случаев ишемической болезни сердца таких, в основе которых лежат выраженные в той или иной степени атеросклеротические изменения коронарных артерий (у 96,5% больных), а с другой - что атеросклероз венечных артерий еще не означает ишемическую болезнь сердца. Таким образом, наши исследования совпадают с многочисленными данными литературы, в том числе с фундаментальными морфологическими работами, согласно которым в подавляющем большинстве случаев ишемическая болезнь сердца развивается на фоне атероматоза венечных артерий. Лишь в небольшом проценте случаев (по нашим данным у 3,5%) ишемическая болезнь сердца не сопровождается изменениями в коронарных артериях и может быть обусловлена другими факторами. Атеросклероз коронарных артерий имеет свойство не ограничиваться одной ветвью, а поражает две и более ветви коронарных артерий, постепенно прогрессируя. У половины больных отмечалось одновременное поражение трех, четырех и пяти коронарных артерий. Следовательно, к моменту ангиографического исследования в большинстве случаев атеросклероз коронарных артерий поражает несколько крупных ветвей. Наиболее часто атеросклероз поражает переднюю межжелудочковую ветвь левой коронарной артерии (в 92,5%). На втором месте по частоте - огибающая ветвь левой коронарной артерии (64%), за ней - правая коронарная артерия - 57%. У 16% больных отмечалось поражение ствола левой коронарной артерии и у 17% - диагональной ветви левой коронарной артерии. Если учитывать только локальное сужение коронарных артерий, исключая диффузное поражение, то наиболее часто оно было в передней межжелудочковой ветви (41%), затем в правой коронарной артерии (25%) и в огибающей ветви левой коронарной артерии (23%). Наши данные трудно сравнивать с данными других авторов, так как не все придерживаются одинаковых критериев в оценке степени поражения артерий; кроме того, отмечается определенная неоднородность материала и разный подход в учете изменений ветвей коронарных артерий. Тем не менее, согласно большинству данных литературы, наиболее часто атеросклероз поражает переднюю межжелудочковую ветвь левой коронарной артерии. По нашим данным, атеросклероз повреждает преимущественно верхние отделы крупных коронарных артерий. Разные степени сужения локализовались преимущественно в проксимальной трети артерии (у 74%). В литературе фигурирует высказывание, что атеросклеротические изменения коронарных артерий располагаются в пределах 6 см от устья. Вместе с тем, следует отметить, если проксимальная локализация сужения была у подавляющего большинства больных с поражением передней межжелудочковой ветви и огибающей ветви левой коронарной артерии, то значительно реже она наблюдалась в правой коронарной артерии. Окклюзия правой коронарной артерии встречалась одинаково часто как в верхней, так и в средней трети и несколько реже в нижней трети. Это дает основание предположить, что течение атеросклероза в правой коронарной артерии имеет более благоприятный характер, что, по- видимому, способствует более частому выявлению окклюзии этой артерии при жизни. Нередко отмечалось множественное сужение коронарных артерий на их видимом протяжении. Обычно два сужения - в верхней и средней трети или в средней и нижней трети. У ряда больных значительное сужение обнаружено в трех и более местах. Бывают и "четкообразные" множественные сужения. Среди больных ишемической болезнью сердца множественное поражение коронарных артерий было найдено у подавляющего числа, причем часто были поражены три, четыре и даже пять крупных коронарных ветвей. У больных же атеросклерозом венечных артерий без ишемической болезни сердца в основном найдены изменения в одной артерии. Локализация сужений на протяжении коронарной артерии у больных ишемической болезнью сердца и у больных с другими заболеваниями существенно не отличались. Таким образом, атеросклероз венечных артерий сердца у больных ишемической болезнью имеет свойство не ограничиваться одной ветвью коронарной системы. Сужение локализуется преимущественно в проксимальной трети артерии. В 73% случаев найдены резкие степени сужения коронарных артерий -III и IV (окклюзия). Такое тяжелое поражение коронарных артерий наиболее часто встречалось в передней межжелудочковой ветви и правой коронарной артерии. Другие исследователи находили окклюзию чаще в правой коронарной артерии, а III степень сужения - в передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. Поражение атеросклерозом ствола левой коронарной артерии является наиболее тяжелым процессом, поэтому понятно, что прижизненное выявление большой степени сужения, а тем более окклюзии его является редкостью. В стволе левой коронарной артерии, как правило, обнаруживаются сужения I и II степени. Окклюзия огибающей ветви левой коронарной артерии также редка. Предполагается, что больные с этим поражением позже направляются на обследование, так как течение болезни у них легче из-за лучших условий развития коллатералей. Это предположение считается правомерным и в отношении диагональной ветви левой коронарной артерии. В редких случаях встретилась окклюзия двух из трех основных крупных ветвей коронарных артерий. Мы не разбираем сейчас клиническое состояние этих больных (оно, как правило, было тяжелым), однако, сам факт возможности жизни при такой патологии говорит о большой компенсаторной возможности коронарной системы сердца. Следует отметить, что у всех этих больных были обнаружены коллатерали, иногда довольно сложные - двойные и тройные. Определенное значение имеет и место окклюзий. В редких случаях было сочетание окклюзии двух и трех артерий в верхней трети. Изолированное поражение одной коронарной артерии преимущественно наблюдалось в передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, при этом часто окклюзии и резкие степени сужения. В сочетанных поражениях доминирующая роль принадлежит также передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. Следует отметить, что ни в одном случае, когда ишемическая болезнь сердца была отвергнута, не было резкой степени сужения коронарных артерий - только I степени. Таким образом, при ангиографическом исследовании ними было уставлено, что у большинства больных, направляемых в специализированные кардиохирургические учреждения, имеется тяжелое и множественное поражение коронарных артерий. У больных с нормальной коронарограммой и у больных с сужением коронарных артерий меньше, чем 75%, коллатеральное кровообращение не выявлено. Мы обнаружили коллатерали только при III и IV степени сужения коронарных артерий. Наиболее характерно сообщение между передней межжелудочковой ветвью левой коронарной артерии и правой коронарной артерией с направлением кровотока в зависимости от локализации окклюзии. Коллатерали образуются наиболее часто при окклюзии коронарных артерий - у 66% больных, и реже при III степени сужения. При этом двойные и тройные коллатерали были только при окклюзии. В некоторых случаях о наличии коллатералей можно судить предположительно лишь по хорошему заполнению артерий дистальнее места окклюзии. Высокий процент развития коллатералей при окклюзии зависит от изменения гемодинамики дистальнее места резкого сужения. Отсутствие давления в артерии ниже места полной обтурации способствует ретроградной перфузии через расширенную капиллярную сеть от других коронарных ветвей. Если давление дистальнее места сужения сохраняется или оно в достаточной мере значительно, условия для образования коллатералей ухудшаются. При этом ретроградная перфузия постстенотических участков артерий через расширенную капиллярную сеть от других коронарных вервей находится в прямой зависимости от масштаба падения давления ниже места стеноза, которое, естественно, максимально при полном перерыве магистрального кровотока по артерии. Таким образом, коллатеральное кровообращение в системе коронарных артерий является одним из распространенных компенсаторных феноменов. Коллатеральный кровоток обнаруживается примерно у половины больных с тяжелым поражением коронарных артерий и служит косвенным признаком образования полной закупорки сосуда либо резкого его сужения на грани окклюзии.

-------------------------------------------------------------------------------©Dmitry A. POPOV 2000