Искусственная вентиляция легких. Критерии возможности экстубации. Ориентировочный алгоритм экстубации новорожденных и детей раннего детского возраста

Рекомендуемые размеры интубационной трубки.

После интубации обязательна маркировка глубины стояния ИТ.

У маленьких детей при использовании трубок без манжеты желательна утечка газовой смеси при давлении в ДП 20-30 cm H2O. Если при этом давлении утечки нет – трубка слишком большая и вероятно развитие постинтубационного ларинготрахеита. Необходимо заменить трубку на меньшую по размеру.

КРИТЕРИИ ВОЗМОЖНОСТИ ЭКСТУБАЦИИ

1.       Ясное сознание, нет неврологического дефицита.

2.        Стабильная гемодинамика.

3.       нет грубых изменений на рентгенограмме (паренхимальной патологии, жидкости и пр.)

4.       Адекватные газы крови в режиме CMV    (PaO2  >120 при FiO2  <0.45 или   PaO₂/FiO₂>260 у пациентов без цианоза).

5.       нет кровотечения

6.      

(длительно вентилировавшиеся)

7.       нет признаков сепсиса или инфекции гр.клетки.

8.       адекватное питание

9.       переносит «тренировку» без необходимости избыточной седации и работа дыхания при этом не слишком велика.

Замечания

Отлучение пациентов от режима CPAP может занять несколько дней, если легочный комплайенс снижен.

ЭКСТУБАЦИЯ

Пациент должен быть способен адекватно дышать в режиме CPAP до экстубации. В не осложненных случаях достаточно несколько минут. Если отлучение от ИВЛ занимает несколько дней или недель, лучше отложить экстубацию до следующего дня после перехода в режим CPAP (возможно дать пациенту отдых в режиме IMV  на ночь).

Экстубация выполняется опытным специалистом. Все необходимое для реинтубации должно иметься под рукой экстубатора.

Дети с синдромом Дауна склонны к развитию ларинготрахеита. Обычно дается 0.25 мг/кг дексазона за 1час  до экстубации.

Лечение стридора

1.       увлажненный O₂

2.       назальное CPAP

3.       Дексазон 0.25 мг/кг в/в

4.        ингаляция адреналина:  (через небулайзер 1 мл/20-50 мл  в ингалятор)

5.        умеренная седация.

6.   антигистаминные препараты в возрастной дозировке + эуфиллин.   

ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ

1)  новорожденные и дети <6 месяцев рутинно должны получать назальное CPAP = 5 cmH₂O FiO₂=0,4-0,6 после экстубации в течение 12-24 час (постоянно открытый жел.зонд для предотвращения перераздувания желудка).

2)  После прекращения NCPAP – головная кислородная палатка с минимальным газотоком 10 л/мин.

3)  При подаче кислорода через назальный катетер - поток 150 мл/кг, максимум 2 л/мин (для пациентов более 20кг), FiO₂=0,5. Катетер устанавливается на глубину = дистанции от крыла носа до передней поверхности ипсилатерального уха.

          Высокочастотная ИВЛ (HFV)

У педиатрических и новорожденных существуют многочисленные показания к использованию ВЧ ИВЛ: болезнь гиалиновых мембран, аспирация мекония, ОРДС-синдром и пр. Не используется при повышенном объеме легких (гиперинфляция может быть осложнением ВЧ ИВЛ).  Оксигенаци напрямую зависит от FiO₂, и среднего давления в ДП, Вентиляция зависит от амплитуды и частоты.

1.  Обычно используют частоту - 5 - 10Hz /с.

2.  СРЕДНЕЕ давление в дыхательных путях в начале на 3 - 5 см.Н₂О ст. Выше, чем исполозовалось до того.

3.  FiO₂ – индивидуально подбирается

4.  Амплитуда должна быть достаточной для появления движения гр.клетки. .

5.  Время вдоха - 33%.

6.  Начальный газоток - 10 л/мин у новорожденных и до 40 у взрослых.

Когда FiO₂ £ 0.4 и MAP £ 12 см.Н₂О ст, пациент может быть возвращен в обычный режим.

Ориентировочный алгоритм экстубации новорожденных и детей раннего детского возраста.

При FiO2<35% Pin<16 (до 12) mBar (смН20 ст.) наблюдение не менее 2 часов с контролем газов крови. Планируется экстубация.

Головная кислородная коробка. Минимальный газоток 30-40% кислород 2-3 л\кг\мин

Назальное CPAP = 5 mBar (смН20 ст.)  6-12 часов. FiO2=0.4-0.6 (если требуется более высокое FiO2  - реинтубация)

Пациент подключается к  контуру с дыхательным мешком и оценивается его способность к самостоятельному дыханию по раздуванию мешка.

1) постепенное уменьшение FiO2 2) постепенное снижение давления вдоха Pin и уровня РЕЕР 3) уменьшение частоты аппаратных дыханий до 20 в минуту (дальнейшее снижение частоты ниже этого уровня не применяется!). 4) постоянный контроль газового состава артериальной крови.

Режим