Лапаротомия. Ревизия брюшной полости, кишечные швы. Операции на тонкой кишке. Топографо-анатомическое обоснование разрезов при лапаротомии. Принципы ревизии брюшной полости при ранениях

Л Е К Ц И Я N 10.

ТЕМА: ЛАПАРОТОМИЯ. РЕВИЗИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. КИШЕЧНЫЕ ШВЫ. ОПЕРАЦИИ НА ТОНКОЙ КИШКЕ. ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РАЗРЕЗОВ ПРИ ЛАПАРОТОМИИ. ПРИНЦИПЫ РЕВИЗИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ РАНЕНИЯХ. ВИДЫ КИШЕЧНОГО ШВА. УШИВАНИЕ РАНЫ ТОНКОЙ КИШКИ И ЕЕ РЕЗЕКЦИЯ. ТЕХНИКА ФОРМИРОВАНИЯ МЕЖКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ.

Дологое время брюшная полость в оперативном отношении считалась недоступной областью и вскрытие ее - чуть ли не смертельной операцией. Так, первая успешная операция на печени (тампонада раны) была выполнена Б р у н с о м (Bruns) лишь в 1866 году. Холецистэктомия впервые была произведена Л а н г е н б у х о м (Langenbuch) в 1882 году, а в 1883 году К о х е р (Kocher) впервые защил огнестрельную рану желудка. В 1892 году Х о й с н е р (Heusner) ушил прободную язву желудка. Удаление червеообразного отростка впервые было выполнено в 1884 году М о х а м е д о м (Mohomed) в Англии и К р е н л а й н о м (Kronlen) в Германии.

Л а п а р о т о м и я (чревосечение) - это способ хирургического доступа путем вскрытия брюшной полости с целью проведения той или иной операции на ней.

Основная цель лапаротомии - это создать свободный доступ к органам брюшной полости без особых затруднений и препятствий.

Разрезы для доступа к органам живота должны удовлетворять следующим требования.

1. место вскрытия брюшной полости должно соответствовать проекции органа на кожу брюшной стенки и представлять наиболее краткий путь к нему;

2. величина разреза должна давать возможность свободного оперирования;

3. разрез должен обеспечить получение прочного операционного рубца, не повреждать ветви межреберных нервов к мышцам живота.

Этим требованиям способствует соблюдение следующих правил при выполнении лапаротомии:

1. в брюшную полость лучше проникать через мышцу, а не через апоневроз т.к. проникновение через мышцу сопровождается образованием более крепкого послеоперационного рубца; 2. косые мышцы живота надо рассекать продольно, вдоль хода их волокон, в косом направлении (прямую мышцу живота можно пересекать и поперечно); 3. не пересекать нервые волокна; 4. разрез передней брюшной стенки должен производиться в разных направлениях для каждого слоя, в результате чего линия швов рассеченного нижележащего слоя покрывается неповрежденной частью слой, лежащего выше. Последнего можно достигнуть путем нанесения переменного (слои мышц рассекаются вдоль мышечного волокна и перпендикулярно друг другу) или ступенчатого разреза (рассечения идут параллельно друг другу на 1-2 см в сторону по отношению к предыдущему рассеченному слою). Разрезы передней брюшной стенки могут быть: 1) п р о д о л ь н ы м и; 2) к о с ы м и; 3) у г л о в ы м и; 4) п о п е р е ч н ы м и; 5) п е р е м е н н ы м и; 5) к о м б и н и р о в а н н ы м и.

Продольная лапаротомия производится с использованием различных видов лапаротомических разрезов.

К п р о д о л ь н ы м. разрезам относятся:  1) п а р а м е д и а н н ы й; 2) т р а н с р е к т а л ь н ы й; 3) п а р а р е к т а л ь н ы й; 4) п о п о л у л у н н о й л и н и и; 5) б о к о в о й т р а н с м у с к у л я р н ы й; 6) н и ж н и й с р е д и н н ы й; 7) в е р х н и й с р е д и н н ы й; 8) с р е д и н н о - с р е д и н н ы й;

Срединный, или медианный, разрез проводят по срединной линии живота выше или ниже пупка (верхнее или нижнее срединное чревосечение).

При ее проведении пересекается общая связка косых мышц &(".- та. Срединный разрез дает доступ почти ко всем органам брюшной полости и поэтому выгоден при неотложных операциях по поводу острых хирургических заболеваний живота и проникающих ранений.

Верхний срединный разрез служит для доступа к органам верхнего этажа брюшной полости.

По предложению Ф и ш е р а и после анатомоклинического обоснования М ю л л е р а ( 1906 ) широко стали применять н и ж н е - с р е д и н н ы й разрез передней брюшной стенки для подхода