Патогенез диабетической нефропатии (по М.И.Балаболкину)

Патогенез диабетической нефропатии (по М. И. Балаболкину)

Диабетическая нефропатия — достаточно часто встречающееся позднее осложнение сахарного диабета. Так, если у больных с длительностью диабета до 10 лет нефропатия встречается у 5% пациентов, то при длительности заболевания до 20 лет — у 20–25%, до 30 лет — у 35–40%, а свыше 40 лет — у 45% болеющих диабетом.

В основе патоморфологических изменений почек при диабетической нефропатии лежит клеточная пролиферация эндотелия и утолщения базальной мембраны. Различают два вида поражения почечных клубочков: диффузный и узелковый. В первом случае мы имеем дело с равномерным утолщением базальной мембраны по всему объему почки и длительно развивающимся гломерулосклерозом. Во втором — с развитием гломерулокапиллярных микроаневризм, в дальнейшем организующихся в своеобразные гиалиновые узелки (узелки Киммельстила—Уилсона). И та и другая форма диабетической нефропатии в конечном итоге приводит к нефросклерозу и уремии.

В основе патогенеза диабетической нефропатии лежат гипергликемия и разнообразные нарушения углеводного обмена, в результате развития которых происходит гликирование мембранных белков, повышается экспрессия ростовых факторов, увеличивается образование ряда цитокинов. Изменение структуры базальной мембраны, помимо прочих связанных с этим процессом последствий, приводит к развитию окислительного стресса и образованию свободных радикалов, которые, в свою очередь, повреждают почечный эндотелий.

Важное место в патогенезе диабетической нефропатии занимает внутриклубочковая гипертензия, развивающаяся в результате расширения приносящих (афферентных) артериол и сужения выносящих (эфферентных) артериол. Расширение артериол вызывает оксид азота (NO), или, как его еще называют, эпителиальный релаксирующий фактор, в больших количествах вырабатывающийся сосудистым эндотелием. Констрикция выносящих артериол объясняется их повышенной чувствительностью к действию катехоламинов, ангиотензина II и эндотелина. Повышенное внутриклубочковое давление приводит к увеличению проницаемости базальной мембраны для липидов и белковых компонентов плазмы крови.

Развитие диабетической нефропатии претерпевает несколько стадий (по C.E.Mogensen et al.).

Стадия 1 — гиперфункциональная гипертрофия. Характеризуется увеличением размера почек и клубочков. Скорость клубочковой фильтрации повышена, но изменений в составе мочи нет.

Стадия 2 — стадия начальных структурных изменений. Стадия развивается после 2–5 лет заболевания диабетом. Морфологически отмечается утолщение базальной мембраны. Скорость клубочковой фильтрации повышена. При физической нагрузке и декомпенсации диабета возможна микроальбуминурия.

Стадия 3 — начинающаяся нефропатия. Стадия развивается более чем через 5 лет от начала заболевания диабетом. Постоянная микроальбуминурия от 30 до 300 мг/сутки. Повышенное артериальное давление.

Стадия 4 — клиническая нефропатия. Развивается через 15–20 лет от начала заболевания диабетом. Клиническая протеинурия (до 0,5 г/сут). Постоянная артериальная гипертензия.

Стадия 5 — конечная стадия почечной недостаточности. Резкое снижение клубочковой фильтрации; тотальный диффузный или узелковый нефросклероз; уремия.