Энтеротомия. Наложение трубчатого свища тонкой кишки по Айзельсбергу — Витцелю. Подвесная энтеростомия

Энтеростомия

Энтеротомия.

 Операция применяется при удалении инородных тел из тонкой кишки, с диагностической целью, а также для удаления одиночного полипа, главным образом на длинной ножке или малых размеров, когда отсутствует его связь с мышечным слоем.Операция заключается в том, что в противоположной брыжейке части кишки делают разрез в 1,5—2 см, извлекают инородное тело, если операция производится по этому поводу. Зашивают кишку поперечно, первый ряд — кетгутовым швом (обычно скорняжным), второй ряд — узловатыми серозно-мышечными швами (рис. 265, а, б, в).

265. Энтеротомия.

а — наложение швов-держалок, б — вскрытие просвета кишки, удаление инородного тела, в —ушивание отверстия в стенке кишки

Ушивание раны тонкой кишкипроизводится в случаях ее ранения, причем только тогда, когда при ушивании не произойдет значительной ее деформации и не нарушится проходимость. Если рана с ушибленными, неровными краями, ее иссекают в пределах здоровой стенки (рис. 266). Резаные раны без размозжения краев ушивают без обработки. Ушивание обычно производится: первый ряд кетгутом, погружным швом (рис. 267); второй ряд — серозно-мышечными шелковыми швами (рис. 268). Обязательна проверка проходимости, чтобы пальцы сходились под швом (рис. 269).

266. Ушивание раны тонкой кишки двухрядным швом. Иссечение края раны кишки.

267.  Ушивание раны тонкой кишки двухрядным швом. Наложение скорняжного кетгутового шва.

268. Энтеротомия. Наложение узловатых серозно-мышечных швов.

269. Энтеротомия. Проверка проходимости кишки.

Наложение трубчатого свища тонкой кишки по Айзельсбергу — Витцелю.

В случае невозможности наложить гастростому (расхождение желудочно-кишечного анастомоза, тяжелые повреждения двенадцатиперстной кишки и т. д.), когда требуется исключить прохождение пищи через желудок, была предложена методика трубчатого свища на тонкую кишку. Операция заключается в том, что продольно на петлю тонкой кишки укладывают резиновую (пластмассовую) трубку, поверх которой накладывают серозно-мышечные швы. На конце уложенной трубки делают кисетный шов в середине с проколом в кишке (рис. 270). В этот прокол вставляют конец трубки (рис. 271) и кисет затягивают. Поверх накладывают добавочные серо-серозные швы. Выполняют энтеро-энтероанастомоз, чтобы выключить эту петлю от прохождения пищи с целью исключения поступления содержимого при ослаблении швов и расширении канала и улучшить проходимость по тонкому кишечнику, так как наложение свища приводит к сужению кишки. Через прокол в брюшной стенке выводят трубку, которую и фиксируют к коже, а петлю кишки вокруг трубки подшивают к брюшине у места прокола (рис. 272).

270. Трубчатый свищ тонкой кишки. Способ Айзельсберга -Витцеля. Вскрытие просвета тонкой кишки.

271. Трубчатый  свищ  тонкой кишки.   Способ Айзельсберга—Витцеля. Погружение резиновой трубки в просвет кишки.

272.  Трубчатый  свищ  тонкой кишки.   Способ Айзельсберга — Витцеля Схема операции с наложенным энтеро-энтероанастомозом

Наложение трубчатого свища подвздошной кишки.

Если необходимо выключить проходимость по илеоцекальной области, например при раке ее, и операция выполняется двухмоментно, накладывают губовидный свищ на подвздошную кишку.

Операция заключается в том, что косым разрезом в подвздошной кишке вскрывают брюшную полость на протяжении 5—6 см. Извлекают петлю подвздошной кишки, на которую следует наложить свищ. Вокруг петли подшивают брюшину, петлю вскрывают (рис. 273). Если вскрытие кишки не откладывают, а производят сразу, то слизистую оболочку кишки подшивают к коже.

273. Губовидный свищ подвздошной кишки.

Подвесная энтеростомия. Подвесная энтеростомия по Юдину применялась для отведения кишечного содержимого при перитоните после огнестрельных ранений брюшной полости и кишечной непроходимости, когда не было уверенности в хорошей проходимости кишечника из-за наличия спаечного процесса в брюшной полости. Однако ввиду частых осложнений — тяжелых свищей и отхождения в брюшную полость стомы, от нее большинство хирургов отказались.

В последнее время К. С. Симонян стал пропагандировать высокую энтеростомию при тяжелом парезе кишечника в первые дни для разгрузки, а в последующие — для энтерального питания. Он отмечает, что осложнений не наступает, если применять тонкую хлорвиниловую трубку диаметром 3 мм или детский резиновый катетер; отток через эту трубку достаточный.

Операция заключается в следующем. После лапаротомии выбирают петлю тонкой кишки в 15—20 см от трейтцевой связки. На петлю накладывают серозно-мышечный кисетный шов. В середине кисета рассекают стенку кишки (рис.274) и в ее просвет вводят резиновую трубку (детский урологический катетер) на глубину 6—10 см по направлению к связке (проксимально) (рис.275). Одним швом, проведенным через трубку, последнюю фиксируют к стенке кишки. Кисетный шов затягивают и завязывают, концы его срезают. Сбоку от лапаротомного разреза, в месте нахождения петли кишки, брюшную стенку прокалывают троакаром (рис. 276) и через него дренажную трубку вытягивают наружу до соприкосновения кишки с париетальной брюшиной (обязательно убедиться в этом!). На трубку надевают и проводят до соприкосновения с кожей резиновое кольцо, срезанное с дренажной трубки такого же диаметра. Прошивают край кожи у трубки и эту лигатуру проводят через кольцо; при завязывании лигатуры кольцо фиксируют к коже. Для надежности кишку у кисета обязательно фиксируют швами к брюшине у места прохождения трубки. Кольцо препятствует отхождению кишки от париетальной брюшины. Рану зашивают послойно.

274. Подвесная энтеростомия. Вскрытие просвета кишки.

275. Подвесная   энтеростомия.   Подшивание резиновой трубки к стенке кишки.

276. Подвесная энтеростомия. Прокалывание передней брюшной стенки троакаром. Выведение трубки через брюшную стенку и фиксация ее.

Наложение тонкокишечного свища по Майдлю.

Из всех методов энтеростомий наилучшие результаты при этой методике, так как энтеростомия тонкого кишечника по Витцелю часто дает тяжелые осложнения. Уже через несколько дней трубка становится негерметичной, и содержимое тонкого кишечника в больших количествах изливается наружу. Это ведет к глубокому истощению. Энтеростомия по Майдлю в значительной степени уменьшает истечение содержимого.

Операция заключается в том, что выбирают участок тонкой кишки, пересекают петлю кишки с рассечением брыжейки и некоторой ее мобилизацией без нарушения питания концов кишки. Отступя на 20—30 см от дистального конца кишки, оральный конец вшивают вбок отводящей кишки, а дистальный конец — в разрез брюшины с подшиванием краев кишки к брюшине и коже (рис. 277). Больного кормят через стому. Благодаря наличию антиперистальтически расположенного участка кишки содержимое кишечника не попадает наружу.

В дальнейшем, когда уже нет необходимости в стоме, последнюю высвобождают до брюшины и закрывают без вскрытия брюшной полости.

277. Наложение тонкокишечного свища по Майдлю

а — наложение энтеро-анастомоза,  б — окончательный  вид,  в — схема  операции