Экстирпация, ампутация и резекция прямой кишки

Одномоментная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Мобилизация сигмовидной кишки у перехода в таз.

410.  Одномоментная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Мобилизация сигмовидной кишки.

Брыжейку и кишку отсепаровывают от задней брюшной стенки с обнажением мочеточника, чтобы проследить ход последнего. Затем сигмовидную кишку отворачивают влево, рассекают брюшинный листок и брыжейку на уровне бифуркации аорты и разрез продлевают вниз, соединяя с первым. Таким образом проникают в забрюшинное пространство. Пересекают тонкую пластинку фасции, прикрепляющую ректосигмалъный отдел с его треугольной брыжейкой к мысу. Здесь ниже берут на зажимы, пересекают и перевязывают крестцовую артерию. Однако часто эта артерия очень тонка и на нее не обращают внимания. В ретроректальное пространство вводят руку и заднюю поверхность прямой кишки отслаивают от надкостницы крестца и фасции таза. Проникновение под фасцию таза и надкостницу крестца в момент выделения задней поверхности прямой кишки ведет к повреждению сосудов, особенно вен, расположенных у кости, кровотечение из которых остановить трудно. Затем тупферами и ножницами освобождают до леваторов переднюю поверхность прямой кишки от мочевого пузыря и предстательной железы у мужчин и матки и влагалища у женщин. С боковых сторон прямая кишка остается висеть на переднебоковых связках прямой кишки, в которых проходят средние прямокишечные артерии. Эти связки частично надсекают до места прохождения артерий, а затем берут на зажимы (рис. 411, а, б); пересекают и перевязывают кетгутом.

411. Одномоментная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.

а — мобилизация прямой кишки, отделение от крестца; б — пересечение переднебоковых связок прямой кишки.

У самых леваторов по боковым стенкам прямой кишки проходят анастомозы нижних геморроидальных артерий со средними геморроидальными артериями. Эти сосуды следует пересечь на зажимах и перевязать, чтобы не было подкравливания в послеоперационном периоде. Пересекают брыжейку сигмовидной кишки с рассечением верхней геморроидальной артерии у места ее отхождения, под контролем зрения, сохраняя сосудистую аркаду остающейся кишки, чтобы не нарушить ее питание. По линии рассечения брыжейки между зажимами пересекают сигмовидную кишку (рис. 412), концы которой перевязывают или зашивают и погружают в кисетные швы.

412. Одномоментная  брюшно-промежностная  экстирпация  прямой  кишки. Пересечение сигмовидной кишки.

Дистальный конец сигмовидной кишки погружают в забрюшинное пространство таза (если это возможно) и брюшину таза зашивают (рис. 413, а, б). В подвздошной области слева делают косой разрез длиной 8 см; париетальную брюшину в нем подшивают к коже. В этот разрез выводят изнутри наружу нити от орального конца сигмовидной кишки. Подтягивая за нити, в подвздошный разрез выводят оральный конец сигмовидной кишки. Брюшную полость зашивают послойно. Выведенный конец сигмовидной кишки подшивают к брюшине частыми швами. Сигмовидную кишку в последующем через 1—2 сут вскрывают, образуя простой анус