Холедохотомия. Дренаж общего желчного протока

Холедохотомия

В зависимости от локализации разреза различают следующие виды рассечения желчного протока: выше двенадцатиперстной кишки — супрадуоденальная холедохотомия; позади двенадцатиперстной кишки — ретродуоденальная холедохотомия и через разрез стенки двенадцатиперстной кишки внутристеночной части — трансдуоденальная холедохотомия. Трансдуоденальная холедохотомия сопровождается рассечением сфинктера Одди и описана в отделе хирургии поджелудочной железы.

Супрадуоденальная холедохотомия.

Выделяют область шейки пузыря, отыскивают общий желчный проток справа в печеночно-двенадцатиперстной связке. В трудных случаях спаечного процесса помогает ориентировка на место впадения пузырного протока в общий желчный проток. Однако этим ориентиром не всегда можно воспользоваться, так как нередко холедохотомия выполняется у больных с удаленным желчным пузырем. Серозную оболочку печеночно-двенадцатиперстной связки над общим желчным протоком рассекают, тупо и частично остро выделяют общий желчный проток. В отверстие малого сальника подводят тампон. На переднюю стенку общего желчного протока накладывают швы-держалки, не прокалывающие внутренний просвет его (рис. 84, а). Между щвами-держалками стенку общего желчного протока рассекают на протяжении 1,5 см продольно (рис. 84, б) или слегка наискось. Через отверстие в стенке круглым зондом проверяют проходимость желчного и печеночных протоков. При наличии камней последние удаляют с помощью специальных ложечек (рис. 84, в). Следует, однако, учесть, что не всегда зонд свободно проходит в двенадцатиперстную кишку при наличии анатомической проходимости желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Зонд должен быть слегка изогнут, и движение его вокруг оси, с поворотом ручки сверху вниз, способствует прохождению в двенадцатиперстную кишку. Лучше применять специальные эластические зонды, менее травмирующие стенки общего желчного протока.Если в протоке имеется замазкоподобная масса или мелкие камни с песком, в него вставляют хлорвиниловую трубочку диаметром 2,5—3 мм для промывания желчных ходов.

84. Холедохотомия.

а — наложение держалок на общий желчный проток; б —рассечение общего желчного протока; в —удаление камня.

Раньше рану общего желчного протока мы зашивали тонким кетгутовым швом, захватывая только серозно-мышечную оболочку, не прокалывая слизистой, непрерывным обвивным швом, не сдавливающим просвет протока (рис. 85). Для лучшей герметичности эти швы подкрепляют тонкими шелковыми (лучше атравматической иглой) П-образными, захватывающими серозу и серозно-мышечную оболочку протока слегка стягивающими швами без погружения в просвет протока линии первого шва. Ко шву подводят резиновый дренаж, который фиксируется тонким кетгутом к серозной оболочке связки. В последнее время холедохотомное отверстие ушиваем однорядным обвивным швом синтетической нитью с атравматической иглой, не захватывая край слизистой оболочки, или по крайней мере у самого края ее.

85.  Ушивание раны общего желчного протока.

а — обвивной шов; б — наложение второго ряда швов; в — наложение П-образных швов.

Мы холедохотомию делаем разрезом через переднюю стенку культи пузырного протока, продлевая разрез на общий желчный проток(рис. 86). Зашивают лишь рассеченную часть общего желчного протока, а культю его перевязывают. Учитывая, что шов общего желчного протока приходится на самую его широкую часть, этот разрез в некоторой степени предотвращает дальнейшее сужение протока.

86. Холедохотомия через культю пузырного протока.

а—рассечение; б — введение зонда в общий желчный проток, в—ушивание его раны.

Ретродуоденальная холедохотомия.

Если невозможно сместить камень в супрадуоденальную часть протока или патологический процесс находится именно в ретродуоденальном отделе общего желчного протока, применяют ретродуоденальный разрез — ретродуоденальную холедохотомию. Для этого мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру, приподнимают вместе с головкой поджелудочной железы кпереди и отводят влево. Прослеживают ход общего желчного протока до входа его в панкреатическую ткань. Рассекают общий желчный проток продольно, стараясь не повредить панкреатические протоки и сосуды (рис. 87). Удалив камень (или другой патологический очаг) и проверив проходимость протоков зондом, рану протока зашивают кетгутовым непрерывным обвивным швом с подкреплением П-образными шелковыми швами. К разрезу подводят дренаж. В случае необходимости дренирования общего желчного протока последний дренируют через отдельный супрадуоденальный разрез в общем желчном протоке.

87. Ретродуоденальная холедохотомия.

Независимо от того, дренируют или зашивают наглухо желчный проток, обязательно подводят тампон или резиновый дренаж или тот и другой вместе, так как никогда нет уверенности, что желчь не будет подтекать через рану. Дренаж выводят через отдельный разрез в брюшной полости, брюшную полость зашивают послойно до дренажа.

Дренаж общего желчного протока.

Вопрос о частоте дренирования общего желчного протока после холедохотомии окончательно не решен. Одни хирурги ( Kehr, Pueston, Hess и др.) считают, что завершением холедохотомии должно быть дренирование его. Другие, в том числе и мы, считаем определенные показания к дренированию. В частности, мы дренируем при холангите с замазкообразной массой или мелкими камнями в протоке при остром холецистопан-креатите, повреждении протока  и неликвидированном препятствии, создающем повышенное давление в желчных протоках.

При дренировании желчных протоков применяют следующие дренажи: Т-образный дренаж по Керу, Т-образный с петлей Федорова, дренаж Вишневского, Холстеда (рис. 88), Холстеда — Пиковского (рис. 89), импровизированный Т-образный дренаж (рис. 90), чреспеченочный дренаж по Прадери—Смиту (рис. 91), по Сайполу (рис. 92), чреспеченочно-чресхоледохеальный.

Дренажную трубку в разрезе общего желчного протока мы фиксируем к краям разреза тонким кетгутом, не прокалывая слизистую оболочку протока. Если рана в общем желчном протоке широкая, ее ушиваем до дренажа синтетической нитью с атравматической иглой. Концами этой нити дренаж не фиксируем, так как фиксация этими нитями ведет к невозможности вовремя удалить дренаж; кроме того, извлечение нити на месте наложенного шва на разрезе общего желчного протока связано с возможностью расхождения его раны

88. Виды дренажей общего желчного протока.

а — по Керу, б — по Федорову, в — по Вишневскому, г —по Халстеду.

89. Дренаж  общего  желчного   протока по Халстеду— Пиковскому.

90. Дренаж  общего  желчного   протока и импровизированный Т-образный шов.

91.  Чреспеченочный дренаж общего желчного протока по Прадери —Смиту.

а — проведение зонда через печеночный проток и левую долю печени; б — проведение дренажной трубки; в — окончательный вид.

92. Дренаж общего желчного протока по Сойполу.

а — проведение дренажной трубки с помощью зажимов через правую долю печени; б — окончательный вид.