Хирургическое лечение хронического панкреатита. Постганглионарная невротомия по Иошиока и Вакабаяши. Маргинальная невротомия

Хирургическое лечение хронического панкреатита

В зависимости от морфологических изменений и выраженности клинических явлений при хроническом панкреатите применяются различные оперативные вмешательства.

Хронический холецистопанкреатит без выраженных морфологических изменений поджелудочной железы. Клинически выраженные явления холецистопанкреатита обнаруживаются на операционном столе, когда отмечается преимущественное поражение желчных путей и отсутствуют морфологические изменения поджелудочной железы, т.е. протоки железы проходимы и не расширены. Обычно имеется только цепочка лимфатических узлов, тянущихся от области поражения желчных ходов к головке железы, в которой лишь иногда определяется незначительный фиброз в виде отдельных тяжей. Холангиоманометрия, дебитометрия и холангиография не указывает на наличие патологии. Сама железа не изменена и поэтому отпадает надобность в панкреатографии. В .этих случаях производится операция на желчных путях (холецистэктомия, удаление камней в протоках и т.д.). Явления панкреатита, которые проявлялись при приступе холецистопанкреатита, после операции обычно проходят. Если же наряду с патологией желчных протоков имеются выраженные изменения со стороны поджелудочной железы (фиброз, непроходимость протоков и т. д.), то это — формы хронического панкреатита, и операции на желчных путях уже являются сопутствующими. Приводим эти формы хронического панкреатита.

Хронический панкреатит с сужением в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки при наличии проходимости панкреатического протока.

Эти панкреатиты являются следствием стенозирующего папиллита, сдавления дистального конца общего желчного протока, .наличия камней в ампуле большого сосочка. Обычно клиника соответствует хроническому рецидивирующему панкреатиту. Общий желчный проток расширен, манометрия желчных протоков выявляет высокое давление, а холангиография указывает на сужение или в области большого сосочка по типу стенозирующего папиллита, или по типу тубулярного сужения, т.е. сужения дистального отдела общего желчного протока и сосочка на протяжении более 2,5 см. Нередко при введении морфина при холангиографии получается и панкреатография. Если при холангиографии с морфином не выявилась проходимость панкреатического протока, последнюю проверяют ретроградной панкреатографией при помощи фибродуоденоскопа. Чаще всего при этой форме применяется трансдуоденальная сфинктеропластика. Она снижает давление в панкреатических и желчных протоках, нормализуя отток, а вследствие этого ведет и к стиханию панкреатита. Кроме того, сфинктеропластика дает возможность проверить проходимость панкреатического протока при  незаполнении его во время холангиографии.

Трансдуоденальная сфинктеропластика противопоказана при расширении общего желчного протока более чем на 2,5 см и протяженности его сужения более чем на 2,5-см (тубулярный стеноз), гипотонии двенадцатиперстной кишки и наличии свежего воспалительного (гнойного) очага вблизи двенадцатиперстной кишки.

Супрадуоденальная холедоходуоденостомия применяется по, следующим показаниям: при тубулярных стенозах, расширении общего желчного протока более чем на 2,5 см и кистах общего желчного протока. Противопоказаниями холедоходуоденостомии являются гипотония двенадцатиперстной кишки, наличие гнойного очага вблизи