Хирургические болезни. История болезни

боль в левой подвздошной области с иррадиацией в правую подвздошную область, жгучего характера, запоры.

III. История настоящего заболевания

Считает себя больной с декабря 2002 года, когда впервые была выявлена язва желудка (ФГДС). Настоящее обострение началось 7-10 дней назад с появлением болей в эпигастрии. Принимала «денол», «фестал». Улучшения состояния не было.

IV. Анамнез жизни

Родился в г. Гомеле в 1938 году первым ребенком в семье. Росла и развивалась нормально согласно возрасту. Имеет высшее образование. Замужем, имеет двоих детей. С 1963 года и до ухода на пенсию работала учителем в СШ №3. Туберкулезом и венерическими заболеваниями не болела. Аллергологический и наследственный анамнез не отягощен. Вредных привычек не имеет. Отмечает частые простудные заболевания. Была оперирована по поводу аппендицита (1957г) и правосторонней паховой грыжи (1996г).

V. Настоящее состояние больного

Общий осмотр. Состояние больной удовлетворительно. Положение активное. Телосложение нормостеническое.

Кожные покровы розового цвета, чистые; слизистые ротовой полости, глотки и склер нормального цвета. Влажность и эластичнось нормальная. Волосяной покров развит умерено. Ногти нормальной формы, исчерченные, неломкие.

Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, отеков нет.

Лимфатическая система: периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-мышечная система: Общее развитие умеренное. Тонус мышц нормальный. Болезненности при пальпации не наблюдается. Активные и пассивные движения не затруднены. Со стороны суставов изменений не выявлено.

Система дыхания: Дыхание через нос свободное. Гортань нормальной формы, при ощупывании болезненности не отмечается. Грудная клетка конической формы без деформаций. Тип дыхания брюшной. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧД=17 в 1 минуту. При перкуссии звук ясный легочный, одинаковый в симметричных участках грудной клетки. При аускультации: дыхание везикулярное, шума трения плевры и хрипов нет. Перкуторно границы легких в норме.

Система кровообращения: Жалоб нет. Сосуды шеи не изменены. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастрии нет. При аускультации: тоны сердца ритмичные, приглушенные. Шумы отсутсвуют. ЧСС 68 уд. в мин. Пульс 68, одинаковый на правой и левой лучевых артериях, нормального наполнения, напряжения величины и формы. АД 140/70 мм.рт.ст. на обеих руках.

Система пищеварения: Жалобы на боли в левой подвздошной области, иррадиирующие в правую подвздошную область. Запаха изо рта нет. Язык обложен бело-серым налетом. Видимые слизистые без изменений. Глотка нормальной окраски. Миндалины нормальной величины. Акт глотания не нарушен.

Форма живота обычная, брюшная стенка принимает участие в акте дыхания, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Послеоперационные рубцы в правой подвздошной области.

При перкуссии отмечается тимпанит различной степени выраженности. Скопления жидкости в брюшной полости не отмечается. Живот при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского отрицательные. Границы печени в норме (по Курлову: по средниноключичной линии – 9см, передней срединной – 8см, по левой реберной дуге – 7см). Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная. При аускультации выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Стул нерегулярный (1 раз в 2 дня), оформленный.

Система мочеотделения: Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 раза в сутки. Почки не пальпируются.

Половая система: При гинекологическом осмотре патологии не выявлено.

Эндокринная система: Жалоб нет. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна, пальпируется перешеек.

Невно-психический статус: Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.  Контактна, правильно отвечает на вопросы. Нарушений сна нет.

Ректальное обследование:тонус сфинктера нормальный, нависания и болезненности передней стенки нет.

VI. Предварительный диагноз.

Язвенная болезнь желудка, обострение.

VII. План обследования.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, общий белок)  ФГДС, RW, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, коагулограмма, флюорограмма, колоно(ректо)скопия.

VIII. Данные лабораторных и инструментальных исследований.

Клинический анализ крови.

Показатели	17.03.2003
Лейкоциты	5*10^9/л
ЦП	0,9
Сегментоядерные %	64
Палочкоядерные %	1
Лимфоциты %	32
Моноциты %	3
Гемоглобин г/л	130
Эритроциты	5,53*10^12/л
Тромбоциты	195*10^9/л
СОЭ мм/ч	9

Заключение: норма.

Биохимический анализ крови.
Показатели	17.03.2003
Билирубин	11,23 мкмоль/л
Общий белок	70,4 г/л
Мочевина	4,29 ммоль/л

Заключение: норма.

Клинический анализ мочи.

Показатели	17.03.2003
Цвет	С/ж
Реакция	Кислая
Прозрачность	Прозрачная
Белок	Нет
Отн. Плотность	1021
Лейкоциты	8-10
Эпителий плоский	3-4

Заключение: лейкоцитурия.

ЭКГ (17.03.2003).

Ритм синусовый, 70 уд/мин. Умеренные диффузные изменения в миокарде.

ФГДС (17.03.2003)

Пищевод свободно проходим. Желудок не деформирован. Размеры средние. Содержимое желудка: прозрачный желудочный сок. Количество содержимого умеренное. Складки нормальные, воздухом расправляются хорошо. Слизистая эластичная, гиперемирована диффузно. Пилорус проходим свободно, деформирован. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована. Проходима свободно. Слизистая бледно-розовая. Постбульбарный отдел двенадцатиперстной кишки проходим свободно. Слизистая бледно-розовая (нормальная), эластичная.

Заключение: смешанный гастрит.

ФГДС (21.03.2003)

Пищевод свободно проходим. Желудок не деформирован. Размеры средние. Содержимое желудка: прозрачный желудочный сок. Количество содержимого умеренное. Складки нормальные, воздухом расправляются хорошо. Слизистая эластичная, мелкоочагово гиперемирована. Пилорус проходим свободно, не деформирован. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована. Проходима свободно. Слизистая бледно-розовая. Постбульбарный отдел двенадцатиперстной кишки проходим свободно. Слизистая бледно-розовая (нормальная), эластичная.

Заключение: хронический гастрит, рубцово-язвенная деформация угла желудка.

RW (17.03.2003) – отр.

УЗИ органов брюшной полости (17.03.2003):

Печень обычных размеров, нижний край острый. Контуры ровные, структура однородная, с отражением повышенной интенсивности. Печеночные вены обычного диаметра. Воротная вена не расширена, размеры 9мм. Желчные протоки не расширены. Диаметр общего желчного протока 5мм. Желчный пузырь 68*20мм, обычных размеров и формы, безболезненный при пальпации, стенки не утолщены.

Заключение.

Патологии не выявлено.

УЗИ поджелудочной железы:

Поджелудочная железа обычных размеров, контуры ровные, структура однородная, мелкозернистая, с отражением повышенной интенсивности. Тело: контуры ровные, структура однородная, мелкозернистая, с отражением повышенной интенсивности. Хвост: контуры ровные, структура однородная, мелкозернистая, с отражением повышенной интенсивности. Вирсунгов проток не расширен.

Заключение: диффузные изменения

УЗИ селезенки: контуры четкие, форма сохранена. Размеры нормальные. Полюса заострены, структура ультразвукового изображения однородная. Интенсивность отражения средняя, патологический очаг: нет. Размеры селезеночной вены – 6мм – нормальные.

Заключение: очаговой патологии не выявлено.

Флюорография органов грудной клетки (17.03.2003)

Заключение: патологии не выявлено.

Колоно(ректо)скопия (20.03.2003)

Колоноскоп проведен до печеночного угла. Слизистая диффузно гиперемирована. По стенкам, в просвете кишки: каловые массы в небольшом количестве.

Заключение: хронический колит.

IX. Диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной (на боль в левой подвздошной области с иррадиацией в правую подвздошную область, жгучего характера, запоры), данных лабораторно-инструментальных исследований – ФГДС, колоно(ректо)скопии (смешанный гастрит, хронический колит),  был выставлен диагноз – хронический спастический колит.

X. Лечение.

Но-шпа по 1 таблетке 3 раза в день

Викаир по 1 таблетке 3 раза в день

XI. Дневники.

20.03.2003

Состояние удовлетворительное. Жалобы на ноющие боли в левой подвздошной области.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание через нос, свободное. ЧД 16/мин. Аускультативно в легких везикулярное дыхание. Сердечные тоны приглушены. ЧСС 74 уд/мин. АД 130/75 мин. Язык обложен серым налетом. Живот правильной формы, симметричный, не вздут,  при пальпации болезненный в эпигастрии, участвует в акте дыхания. Отеков нет. Стул регулярный, оформленный, диурез в норме.

21.03.2003

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание через нос, свободное. ЧД 17/мин. Аускультативно в легких везикулярное дыхание. Сердечные тоны приглушены. ЧСС 75 уд/мин. АД 135/70 мин. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричный, не вздут,  при пальпации безболезненный, участвует