Проблемы классификации хронической сердечной недостаточности (ХСН)

дной из основных задач созданного в 1999 г. Общества специалистов по сердечной недостаточности является унификация вопросов диагностики, классификации и лечения сердечной недостаточности. До настоящего времени не решены такие вопросы, как: какой из терминов правомочен - "недостаточность кровообращения" или "сердечная недостаточность", какой классификацией хронической сердечной недостаточности (ХСН) пользоваться - отечественной В.Х.Василенко и НДСтражеско или Американской, отсутствует общепринятое определение сердечной недостаточности.

Под ХСН мы понимаем синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца (хотя и не всегда), дисбалансу между гемодина-мической потребностью организма и возможностями сердца, хронической гиперактивацией нейрогормо-нальных систем и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме.

Для того чтобы не путаться в терминах и не осложнять вопрос еще больше, мы условно принимаем за постулат идентичность понятий сердечной недостаточности и недостаточности кровообращения.

Следует сказать, что эпидемиологические данные о распространенности ХСН в России крайне скудны. Это связано, с одной стороны, с тем фактом, что в России ХСН не является самостоятельным заболеванием, а может быть лишь проявлением какой-либо болезни, а с другой - с отсутствием строгих критериев для ее выявления и оценки тяжести. Россия продолжает оставаться единственной страной, в которой не используется общепринятая классификация Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA). Как показало исследование IMPROV-MENT HF, лишь 57% участковых терапевтов знакомы с этой классификацией. В то время как данная классификация позволяет оценить динамику состояния больного

под влиянием лечения. Кроме того, это важный инструмент международного общения.

Начнем дискуссию с обсуждения вопросов классификации синдрома ХСН.

Хорошо известно, что любая классификация в определенной степени условна и создается либо для того, чтобы различить причины болезни, либо варианты течения, либо проявления заболевания по степени тяжести, возможностям лечения и т.д. Классификация позволяет врачам улучшить диагностику и лечение того или иного заболевания.

Напомню вам классификацию, которой мы пользуемся с 1935 г. Классификация В.Х.Василенко и НДСтражеско предполагает выделение трех стадий ХСН и двух подстадий.

Стадия I - начальная, скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышка, сердцебиение, чрезмерная утомляемость). В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена.

Стадия II - выраженная длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики (застой в малом и большом кругах кровообращения) выражены в покое.

Период А - признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно. Нарушения гемодинамики лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в большом или малом круге кровообращения).

Период Б - окончание длительной стадии, выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (и большой, и малый круг кровообращения).

Стадия III - конечная, дистрофическая с тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей.

Очевидно, что эта классификация имеет ограничения и недостатки. Так, в основу выделения стадий заложены разные принципы, тогда как именно единый принцип

должен пронизывать и объединять всю систематизацию.

Стадия I выделена по чисто функциональному признаку - проявлениям скрытой ХСН, появляющимся только при нагрузке. Это близко к классификации NYHA.

Стадия II определена по выраженности и распространенности проявлений недостаточности кровообращения. Различие между периодами А и Б состоит в наличии проявления застойных явлений лишь в одном из кругов кровообращения или в обоих.

Принципом выделения стадии III является наличие необратимых структурных изменений в органах и тканях, т.е. морфологические изменения. Это наиболее запутанная с точки зрения практики часть классификации, так как далеко не всегда можно говорить о необратимости изменений в органах-мишенях до того, как проведено достаточно агрессивное лечение. Ведь иногда устранение декомпенсации (особенно при использовании современных препаратов, например, ИАПФ) позволяет восстановить функцию сердца, печени и почек даже при их критическом поражении.

Следует сказать, что уже в 1936 г. появились другие варианты классификации сердечной недостаточности. Например, классификация, предложенная Г.ФЛангом. В ней были выделены четыре стадии.

Стадия 0 - отсутствие субъективный ощущений и объективных признаков (отеки к вечеру, увеличение печени) декомпенсации при привычных нагрузках.

Стадия I - субъективные симптомы сердечной недостаточности при привычных нагрузках. Объективные признаки (отеки к вечеру, увеличение печени) могут отсутствовать.

Стадия II - объективные признаки сердечной недостаточности выражены отчетливо, работоспособность снижена, однако лечение может привести больного в предыдущую стадию.

Стадия III - потеря трудоспособности, мало поддающаяся терапии, признаки декомпенсации по большому и малому кругам