Операции при непроходимости супрадуоденальной части желчного и печеночного протоков

Операции при непроходимости супрадуоденальной части желчного и печеночного протоков

Для оперативного вмешательства при этой патологии применяются как билио-билиарные, так и билиодигестивные анастомозы. Билио-билиарный анастомоз применяется в тех случаях, когда диастаз в протоке общего желчного прогока не превышает 3 см, а также при случайном пересечении общего желчного протока. Для этого мобилизуют концы общего желчного протока, иногда с двенадцатиперстной кишкой и головкой поджелудочной железы для меньшего натяжения концов. Вначале сшивают заднюю губу анастомоза однорядным швом синтетической нитью с атравматической иглой. Ниже в протоке делают отверстие и через него вводят дренажную трубку, которую проводят за анастомоз и фиксируют кетгутом. Затем накладывают однорядный шов на переднюю губу анастомоза (рис. 125). Для надежности можно наложить несколько укрепляющих П-образных швов, не прокалывая слизистой оболочки протока. Дренажную трубку выводят наружу через отдельный прокол брюшной стенки. Кроме этого дренажа, в брюшную полость вводят перчаточно-круглорезиновый дренаж для оттока содержимого. Рану ушивают послойно.

125. Сшивание пересеченного желчного протока.

а — начало наложения швов; б — проведение через анастомоз дренажа; в — окончательный вид.

А. А. Шалимов предложил методику холедохо-холедохеального анастомоза с рассечением на 0,5 см на проксимальном конце протока спереди и на 0,5 см на противоположной стороне (сзади) дистального отдела (рис. 126, а, б, в). Проток сшивают синтетической нитью атравматической иглой однорядным швом обвивным или узловатым. Это дает удлинение линии анастомоза, что является профилактикой сужения его в послеоперационном периоде. Ниже анастомоза вводят в общий желчный проток дренаж, который выводят наружу через отдельный разрез в брюшной полости. Кроме этого дренажа, необходимо ввести дренажи к сальниковому отверстию.

126. Пластика желчного протока по А. А. Шалимову.

а— рассечение проксимального  отдела желчного протока; б— рассечение дистального отдела желчного протока; в — формирование соустья; г — окончательный вид.

Если общий желчный проток непроходим на небольшом протяжении, можно применять операцию Гейнеке—Микулича (рис. 127, а, б, в), которая заключается в том, что суженную часть общего желчного протока рассекают продольно, а сшивают поперечно. Через анастомоз проводят дренаж, введенный ниже, и выводят наружу.

127. Пластика общего желчного протока по Гейнеке—Микуличу.

а — продольное рассечение  через   стриктуру;  б,   в — сшивание   протока   в   поперечном направлении

Если дистальный конец общего желчного протока над стриктурой расширен, возможно рассечение по типу треугольника с выкраиванием треугольного лоскута из расширенной части и вшиванием его в суженную часть (рис. 128).

Билио-билиарный анастомоз хотя и является более физиологичным, однако после операции имеет склонность к рубцеванию, что нередко требует повторных оперативных вмешательств. Поэтому многие хирурги, даже при возможности наложить его без натяжения, предпочитают билиодигестивный анастомоз, в основном холедохоеюностомию

128. Пластика общего желчного протока треугольным лоскутом.

Холедохоеюностомия.

Мы отдаем предпочтение методике А. А. Шалимова (рис. 129, а, б, в, г, д). Операция заключается в том, что тощую кишку подводят к общему желчному протоку (или печеночному) на длинной петле и фиксируют к задней его стенке серо-серозными швами на расстоянии 1,5 см от края протока. Заднюю стенку протока рассекают на 1 см. Против подшитого общего желчного протока вскрывают кишку и накладывают анастомоз с завязыванием швов узелками внутрь или при помощи погружных швов Полупана. По бокам анастомоза на передней стенке кишки накладывают серозно-мышечные погружные швы, в результате чего анастомоз погружается в стенку кишки. Между приводящей и отводящей петлями кишки накладывают энтеро-энтероанастомоз. На приводящую петлю к холедохоеюностомии накладывают заглушку. Дренаж подводят к анастомозу между общим желчным протоком и кишкой и выводят наружу через отдельный разрез.

129. Холедохоеюностомия в модификации А. А.Шалимова.

а, б, в, г, д - формирование анастомоза; е - окончательный вид.

Вшивание свища печеночного протока в тощую кишку

Образовавшийся желчный .свищ часто приводит к облитерации дистального участка общего желчного протока. Поэтому билио-бшшарный анастомоз наложить бывает трудно или невозможно.

Наиболее рациональной методикой его ликвидации является билиодигестивный анастомоз ввиде гепатикоеюностомии Монпрофи—Гольбаума в модификации А. А. Шалимова. Эта методика заключается в следующем. При лапаротомии выделяют (рис. 130) и рассекают желчный свищ до появления нормальной слизистой общего желчного протока. На этом уровне свищевой канал отсекают. К свищу общего протока подводят петлю тощей кишки, отступя от трейцевой связки на 40—60 см, позади поперечной ободочной кишки, если ее брыжейка длинная, или впереди, если брыжейка коротка, сморщена и в спайках. Берут дренажную трубку толщиной в диаметр печеночного протока. Один конец дренажной трубки рассекают продольно на 3 см, а второй вставляют в сделанное в кишке отверстие соответствующего диаметра и выводят у приводящего конца на расстоянии 8—10 см. Дренажную трубку фиксируют к кишке кисетным швом так, чтобы слизистая оболочка кишки выглядывала наружу. Петлю кишки с дренажной трубкой подводят к свищу и в печеночный проток вводят рассеченный конец дренажной трубки одной половиной в правый, второй — в левый печеночные протоки.Накладывают поочередно из хромированного кетгута швы, прокалывая заднюю губу желчного протока и кишки с захватом кисетного шва. Лигатуры берут на держалки. Подавая кишку с дренажем к печеночному протоку, завязывают, начиная с задних, кетгутовые швы. Таким образом получается первый ряд швов анастомоза между кишкой и обшим желчным протоком на дренаже, затем накладывают такие же швы на переднюю губу анастомоза. Второй ряд швов делают шелком. Между отводящей и приводящей петлями накладывают энтеро-энтероанастомоз. Приводящую петлю кишки между энтеро-энтероанастомозом ниже выведенного дренажа перевязывают двумя лигатурами на расстоянии 0,5 см или прошивают УКЛ и инвагинируют. Дренаж фиксируют кисетными швами в выведенном отверстии кишки, проводят через отдельный прокол в брюшной полости.

130. Иссечение желчного свища и наложение анастомоза с тощей кишкой.

а, б, в — этапы анастомоза; г — окончательный вид.