Внутренние болезни. История болезни

Паспортная  часть

1. Фамилия, имя, отчество :  П.

2. Возраст : ....................…...... 67 лет

3. Домашний  адрес :.......…....

4. Время поступления :  ..........26 марта 1999 г.

5. Диагноз при поступлении : ревматизм, неактивная фаза

6. Окончательный диагноз :

Основной: ревматизм, неактивная фаза. Оперированный митральный порок (комиссуротомия в 1975 г.), рестеноз, недостаточность. Стеноз аортального отверстия. Недостаточность трикуспидального клапана.

Осложнения: легочная гипертензия, Н2б

Æàлобы

На сердцебиение, перебои, боли в области сердца колющего характера, одышку при ходьбе, отеки на ногах, слабость, повышенную утомляемость.

На тяжесть в области правого подреберья.

Anamnesis morbi

О пороке сердца больной узнал при прохождении мед. комиссии при призыве в армию, в 1950 году. От службы был освобожден. До 1974 г. чувствовал себя здоровым человеком. В 1974 г. появилось нарушение ритма, быстро нарастали отеки на ногах, одышка, слабость, утомляемость. В 1975 г. в Ленинграде была произведена операция комиссуротомия митрального клапана, после чего сохранялась сердечная аритмия, но отеки исчезли, значительно возросла устойчивость к физической нагрузке.

В 1990 г. вновь почувствовал ухудшение – появились отеки, слабость. Обращался в ККБ г. Краснодара, был госпитализирован. Прошел курс лечения, названия и дозы препаратов не помнит. После проведенного лечения состояние улучшилось – смог продолжить работать (автослесарь).

В последние 2 года стал замечать сердцебиение, одышку при ускоренной ходьбе; отеки сначала по вечерам на ногах, затем стали постоянными. Обратился к участковому терапевту. Для корректировки лечения был направлен в ККБ.

Anamnesis  vitae

В детстве болел простудными заболеваниями.

Òðàâì è îïåðàöèé íå ïåðåíîñèë.

Òóáåðêóëåç,ñах. диабет, âåí. çàáîëåâàíèÿ, âир.гепатит îòðèöàåò.

Ïåðåëèâàíèé êðîâè è êðîâåçàìåíèòåëåé íå áûëî.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.

Наследственных заболеваний у себя и близких родственников не отмечает.

Status praesens objectivus

Общий вид больного.

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Больной выглядит соответственно возрасту. Температура тела 36,6^ОС. Рост 1,76 м., вес 69 кг., нормостеник. Цианоз носо-губного треугольника. Остальные кожные покровы чистые, бледные, нормальной влажности и эластичности, тургор в норме. Высыпаний, рубцов и пролежней нет. Цвет видимых слизистых оболочек бледно-розовый. Подкожно - жировая клетчатка выражена умеренно. Имеется отечность стоп и голеней. Ногти и волосы без патологии.

Наблюдается пульсация шейных вен.

Состояние лимфатических узлов.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних  шейных,  над-  и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. При пальпации передние шейные, подмышечные, паховые узлы округлые, до 1 см, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающей тканью.

Остальные группы узлов не пальпируются.

Костно-мышечная система.

Развитие мышц туловища и конечностей умеренное.  Одноименные группы мышц  развиты  симметрично.  Атрофии и гипертрофии мышц нет.  Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет.   Мышечная   сила   выраженная,  болезненность  при  пальпации отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное.  Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника   отсутствует.

На момент осмотра конфигурация  суставов  не  изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

Органы дыхания.

Носовое дыхание не затруднено. Грудная  клетка симметрична, правильной формы,  обе  ее  половины  равномерно  участвуют  в  акте  дыхания.  Дыхание ритмичное, ЧДД=17  в 1 мин.

При пальпации грудная клетка безболезненна, нормальной резистентности.

Перкуторно над всей площадью проекции легких определяется ясный легочный звук. При перкуссии определены следующие границы легких :

	Справа	Слева
1. Высота стояния верхушек спереди	на 3 см. выше середины ключицы	На 3 см. выше середины ключицы
2. Высота стояния верхушек сзади	на уровне отростка VII шейного позвонка	На уровне отростка VII шейного позвонка
3. Нижняя граница легких. Линия:
- парастернальная	Верхний край VI ребра	—
- срединно-ключичная	VI ребро	—
- передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
- средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
- задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
- лопаточная	X ребро	X ребро
- околопозвоночная	Остистый отросток XI	грудного позвонка

Определение подвижности легочного края :

Линия :	Справа	Слева
- срединно-ключичная	4 см.	—
- средняя подмышечная	7 см.	6 см.
- лопаточная	4 см.	4 см.

Аускультативно над  всей  поверхностью  легких  определяется ослабленное везикулярное  дыхание. В нижних отделах обоих легких определяются влажные мелкопузырчатые хрипы.

Органы кровообращения

Область сердца визуально не изменена, сердечного горба нет. Пальпаторно верхушечный толчок определяется в V межреберье слева на 2 см. кнаружи от среднеключичной линии, уширен, нормальной  силы и резистентности. Перкуторно определяются следующие границы сердца:

1) Границы относительной сердечной тупости :

- справа :	на 2 см. вправо от правого края грудины
- слева :	на 2 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии
- сверху :	Во II межреберье слева от грудины

2) Границы абсолютной сердечной тупости :

- справа :	На середине грудины
- слева :	на левой срединно-ключичной линии
- сверху :	на уровне III ребра слева от грудины

3) Ширина сосудистого пучка 6 см.

Ритм сердца неправильный, ЧСС=Ps=90 в минуту.

Аускультативно:

·  на верхушке сердца: I тон – ослаблен; систолический шум с иррадиацией в левую подмышечную область; диастолический шум.

·  на аорте: II тон ослаблен; систолический шум с проведением на сосуды шеи.

·  на легочной артерии: акцент II тона

·  на мечевидном отростке: систолический шум, проводится к правой ключице

·  на т. Боткина: диастолический шум

АД=130/85 mmHg

Органы пищеварения

Аппетит несколько снижен.  Акты  жевания,  глотания  и  прохождения  пищи  по пищеводу  не  нарушены.  Отрыжки,   изжоги   нет. Зев, миндалины,  глотка без изменений.  Язык влажный, чистый, цианотичен. Слизистые влажные, нормального цвета.

Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет.

При перкуссии  передней  брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук.

При пальпации   живот   мягкий, безболезненный.

Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит  на 11 см. ниже правой  реберной  дуги.  Размеры  печени  по Курлову:  18?15?10 см. Край закруглен, поверхность гладкая, плотно-эластической консистенции.

Желчный пузырь не пальпируется.  Пузырные  симптомы  отрицательные.

Селезенка  не пальпируется.  Перкуторно:  продольный размер - 8 см, поперечный - 5 см.

Аускультативно перистальтические шумы обычные.

 Мочеполовые органы.

Болезненности при  надавливании на поясницу нет.  Почки не пальпируются.  Симптом поколачивания  отрицательный  с  обеих   сторон.  Область проэкции мочевого пузыря при пальпации безболезненна.

Эндокринная система.

Потоотделение не  усилено,  дрожания  конечностей  нет.   Волосяной покров  распределен равномерно.  Щитовидная железа не пальпируется, глазные  симптомы  тиреотоксикоза  не   наблюдаются.   Аномалий   в телосложении и отложении жира нет.

Нервная система

Больной адекватен, конкретен, во времени и пространстве ориентирован верно. Настроение больного подавлено. Зрачковые и сухожильные рефлексы в норме. В позе Ромберга устойчив. Дермографизм  при  умеренном  давлении - красный,   появляется  через 10 секунд  и  держится  в  течение  5  минут.

Выделение симптомов и синдромов

Симптомы

Синдромы

1.  сердцебиение 2.  боли в области сердца колющего характера 3.  одышку при ходьбе 4.  слабость, повышенную утомляемость 5.  отеки на ногах. 6.  тяжесть в области правого подреберья 7.  цианоз носо-губного треугольника 8.  отечность стоп и голеней 9.  кожные покровы бледные 10.  пульсация шейных вен 11.  верхушечный толчок смещен кнаружи от среднеключичной линии, уширен 12.  расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости вправо 13.  расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости вверх 14.  расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости влево 15.  на верхушке: I тон –  ослаблен 16.  на верхушке систолический шум с иррадиацией в левую подмышечную область 17.  на верхушке диастолический шум 18.  на аорте II тон ослаблен 19.  на аорте систолический шум с проведением на сосуды шеи. 20.  на легочной артерии акцент II тона 21.  на мечевидном отростке систолический шум, проводится к правой ключице 22.  на точке Боткина диастолический шум 23.  язык цианотичен 24.  гепатомегалия

1.  Поражения клапанов сердца: 1)  Митрального: -  Стеноз (17,20) -  Недостаточность (12,13,14,15,16, 20) 2)  Аортального: -  Стеноз (9,10,11,14) 3)  Трехстворчатого -  Недостаточность (11,13,14,15,21,23,24,) 2.  Астеновегетативный (1,3,4,9) 3.  Недостаточности кровообращения (3,4,5,6,7,8,9,23,24) 4.  Поражения миокарда: (2,12,13,14)

Предварительный диагноз

На основании жалоб больного на момент поступления в стационар (на сердцебиение, боли в области сердца колющего характера, одышку при ходьбе, отеки на ногах, слабость, повышенную утомляемость; на тяжесть в области правого подреберья), данных анамнеза болезни (В 1974 г. появилось нарушение ритма, быстро нарастали отеки на ногах, одышка. В 1975 г. в Ленинграде была произведена операция комиссуротомия митрального клапана. В последние 2 года стал замечать сердцебиение, одышку при ускоренной ходьбе; отеки сначала по вечерам на ногах, затем стали постоянными.) и данных объективного обследования (синдромы: поражения клапанов сердца, поражения миокарда, астеновегетативный, недостаточности кровообращения) можно поставить предварительный диагноз: ревматизм, неактивная фаза. Оперированный митральный порок (комиссуротомия в 1975 г.), рестеноз митрального отверстия, недостаточность митрального клапана. Стеноз аортального отверстия. Недостаточность трикуспидального клапана. Н2б.

План обследования

1.  Общий  анализ  крови – позволит уточнить остроту ревматического процесса  (лейкоцитоз, ускорение СОЭ)

2.  Общий  анализ  мочи – необходим для исключения поражения почек, что может наблюдаться при ревматизме (может быть протеинурия, микрогематурия, изменения мочевого осадка).

3.  РМП – скрининговый тест для выявления сифилиса

4.  Сахар крови – для выявления скрытого диабета, патологии печени.

5.  Коагулограмма – необходима для диагностики нарушений свертывания крови, возможных при гипертрофии сердца и нарушении ритма сокращений.

6.  Биохимический анализ крови (направлен на выявление острофазовых реакций – СРБ, повышение серомукоида, АСТ, АЛТ)

7.  ЭКГ – может выявить гипертрофию сердца, нарушение проведения импулься, уточнить степень компенсации пороков сердца, вид и генез аритмии.

8.  ЭХО-кардиоскопия – назначается для исследования размеров полостей сердца и толщины его стенок, что поможет оценить