Вирусные гепатиты, хронические гепатиты. Этапы скрининга заболеваний печени. Классификация хронических гепатитов. Клинико-биохимические синдромы хронического поражения печени. Морфологическая диагностика хронических вирусных гепатитов

чрескожная биопсия печени (при необходимости под контролем УЗИ) или лапароскопия и прицельная биопсия печени с последующим морфологическим исследованием пунктата;

·  гистологическое исследование биоптатов печени морфологом- гепатологом;

·  обследование в динамике методами второго этапа ( для гепатита С обследование на содержание РНК вируса и его субтип);

Классификация хронических гепатитов

В диагноз необходимо включать этиологический агент, там, где это возможно. Установлению этиологии придают ведущее значение в определении течения, прогноза и выбора метода лечения. При вирусном ХГ необходимо установить фазу развития вируса (репликации, интеграции). Наличие репликативной активности определяет прогрессирование и неблагоприятный прогноз болезни, а также показания к лечению противовирусными препаратами.

Степень активности патологического процесса в печени оценивают на основании клинико-лабораторных и морфологических данных. Результаты исследования биоптатов печени с использованием предлагаемой ранговой оценки позволили выделить 4 степени активности: минимальную, мягкую, умеренную и выраженную.

Стадия ХГ (определяется распространенностью фиброза и развитием ЦП):

0 - фиброз отсутствует,

1 - слабовыраженный перипортальный фиброз,

2 - умеренный фиброз с порто-портальными септами,

3 - выраженный фиброз с портально-центральными септами,

4 - цирроз печени (степень тяжести и стадия ЦП определяются, активностью патологического процесса      в печени, выраженностью портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности).

ЦП рассматривают как последнюю и необратимую стадию ХЗП. На фоне ЦП часто развивается ПГК, но она не рассматривается как стадия ХГ. У 14-40% больных ПГК развивается при отсутствии ЦП.

Не следует использовать следующие традиционные термины:

·  для ХГ: хронический персистирующий, активный, лобулярный гепатит;

·  для ЦП: портальный, постнекротический, постгепатитный

Представленная ниже классификация хронических гепатитов соответствует рекомендациям международного конгресса гастроэнтерологов (лос-анджелес, 1994):

·  Хронический гепатит В.

·  Хронический гепатит D.

·  Хронический гепатит С.

·  Хронический гепатит микст (В+С, В+D+С, B+G, C+G).

·  Хронический гепатит другой вирусной этиологии (вирусы GB/G и др.).

·  Хронический алкогольный гепатит

·  Аутоиммунный гепатит: а) тип 1 (анти-SMA, анти-ANA - позитивный); б) тип 2 (анти-LKM1-позитивный); в) тип 3 (анти-SLA-позитивный).

·  Лекарственно-индуцированный хронический гепатит.

·  Криптогенный хронический гепатит (не установленной этиологии).

Степень активности по клинико-биохимическим и гистологическим критериям (определяется тяжестью некровоспалительного процесса в печени):

·  минимальная;

·  слабовыраженная;

·  умеренно выраженная;

·  выраженная.

Примечания.

Анти-ANA - антиядерные аутоантитела; анти-SMA-аутоантитела к гладкомышечным элементам печени; анти-LКM-1-аутоантитела к микросомам печени и почек, направленные против цитохрома Р-450 11D6. При третьем типе, обнаруживают антитела к SLA - аутоантитела к солюбилизированному печеночному антигену, при этом, как правило, ANA и анти-LКM отсутствуют.

В некоторых случаях диагноз ХВГ с определением степени активности и стадии заболевания устанавливается без морфологического исследования печеночного биоптата. Это особенно важно в тех случаях, когда проведение пункционной биопсии, ввиду ее инвазивности, невозможно: на догоспитальном этапе, а также при наличии противопоказаний к проведению пункционной биопсии печени. При этом следует проводить оценку активности патологического процесса, исходя из клинико-биохимических данных. Для этого необходимо учитывать: во-первых, наличие или отсутствие клинических симптомов хронического поражения печени, во-вторых, значения АлАт. В зависимости от кратности повышения АлАт, процесс будет считаться малоактивным (по биохимическим данным), если цифры АлАт у обследуемого больного не превышают 3-х нормальных