Иерсиниоз. История одной болезни, ставшая научным открытием

Иерсиниоз Дата: 7 июля 2002 г. в 21:57 Тема: Научно-популярные материалы

История одной болезни, ставшая научным открытием. Возможно, не все наши читатели знают, что во второй половине ХХ столетия было открыто новых инфекционных заболеваний едва ли не больше, чем за всю предыдущую историю. Следует оговориться, что среди этих открытий по-настоящему новой, да и то с оговорками, можно признать ВИЧ-инфекцию. Все остальные "новые" просто очень долго ждали очереди своего открытия, всякий раз подтверждая слова академика Е. Н. Павловского: "Болезни стары для мира, но новы для врачей". Именно о такой инфекционной болезни пойдет речь в этой статье. Болезнь эта была открыта как массовая эпидемиологическая инфекция в середине 60-х годов ХХ столетия, хотя оказалась нисколько не "моложе" всех остальных инфекционных заболеваний. Ее открытие сопровождалось столь необычными, но характерными для недавнего прошлого обстоятельствами, что критически настроенный читатель может даже не поверить, но они действительно происходили. В конце 50-х годов на Дальний Восток были двинуты советские войсковые соединения. Им пришлось жить в полевых условиях. И среди личного состава вспыхнула эпидемия. В первую вспышку заболели 300 человек, из которых 200 пришлось госпитализировать. Странным образом болезнь оказалась мало похожей на все, до того известные. Сначала ее признали скарлатиной. Но прибывшие туда специалисты, в том числе и академик-инфекционист П. А. Алисов, с таким диагнозом не согласились. Тогда болезни было присвоено новое название-дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка (ДСЛ). Один из участников этих событий и соавтор наименования ДСЛ полковник медицинской службы И. Ю. Золмовер и сегодня живет в Минске. Однако природа болезни оставалась неясной. Профилактические меры результатов не давали. Число заболевших росло. Всего с 1959 по 1977 год переболели около 10 тыс. человек, из которых трое умерли. Предлагались самые различные кандидаты в возбудители ДСЛ: бактерии, в т. ч. сальмонеллы, вирусы, в т. ч. энтеровирусы. Но все были отвергнуты ввиду отсутствия убедительных доказательств. В 1965 году начальник окружной бактериологической лаборатории В. А. Знаменский проводил исследование удаленных червеобразных отростков (аппендиксов) на предмет обнаружения в них бактерий, чтобы составить представление, какие из них чаще всего вызывают аппендицит у военнослужащих. Оказалось, что чаще всего вызывается возбудитель псевдотуберкулеза (тогда его называли Bacterium pseudotubercuculosis), а в тех подразделениях и частях, где были вспышки ДСЛ, из аппендиксов выделялась почти исключительно именно эта бактерия. Оставалось проверить, не будет ли выделяться B. Pseudotubercuculosis от остальных больных ДСЛ, даже если у них аппендицит не развился. Подозрение подтвердилось полностью. От заболевших ДСЛ выделялся возбудитель псевдотуберкулеза, а в крови переболевших обнаружены к нему антитела. Bacterium pseudotubercuculosis не был новостью в науке. Он открыт еще в 1883 году у животных и не считался опасным для людей. Во всем мире было описано всего несколько случаев заболеваний у человека, отнесенных к медицинской казуистике. Обнаружение B. Pseudotubercuculosis в качестве "автора" эпидемиологических вспышек было полной неожиданностью. Зная это, Знаменский собрал все научные доказательства, подробно их описал и решил опубликовать в научном журнале. Но статью нигде не принимали к печати, и с ответом от редакций-"Этого быть не может, потому что не может быть никогда"-невозможно было спорить. Таким образом, Знаменский располагал научным материалом мирового значения, но для советских бюрократов от науки и от медицины это не имело никакого значения. Хотя за рубежом за такое открытие, возможна, была бы присуждена Нобелевская премия. Вопрос теперь стоял так: достаточно ли у претендента характера, чтобы пробить бюрократическую броню? К счастью, с характером был полный порядок. Но окажись на его месте другой, с иными волевыми качествами, ему проще было бы все бросить и заняться рыбалкой, для которой на Дальнем Востоке есть богатейшие возможности. В 1996 году, во время отпуска, в одной из ленинградских гостиниц был поставлен уникальный эксперимент. В. А. Знаменский в присутствии "понятых", каковыми являлись его друзья-военные врачи из Военно-медицинской академии и окружного госпиталя, подверг себя заражению псевдотуберкулезной бактерией. Вся постановка опыта тщательно протоколировалась. Сначала он принял 300 млн. микробных тел, на следующий 500 млн. Но время (отпускное!) шло, а болезнь не проявлялась. Тогда он заразил белую мышь и, когда она заболела, извлек ее селезенку, растер и проглотил. Расчет был на то, что пропущенный через организм грызуна возбудитель псевдотуберкулеза приобретает дополнительные болезнетворные качества. Расчет оправдался. У зараженного спустя 6 часов повысилась температура и началась болезнь, которая протекала в тяжелой форме. В военном госпитале возникли новые затруднения: больной отказывался принимать антибиотики, чтобы не "испортить" клиническую картину. Пришлось на ночь глядя вызывать из дому начальника кафедры инфекционных болезней ВМА полковника В. С. Матковского, который рассудил так: "Ты-больной, мы-врачи. Мы обязаны назначить лечение. Но ты, как тоже врач, имеешь право соблюдать не все наши рекомендации. Поэтому мы ежедневно будем назначать тебе антибиотики, а ты ежедневно будешь писать в историю болезни свой отказ". Нельзя не отдать должное уму, доброжелательности и изобретательности Валерия Сергеевича Матковского. От больного неоднократно, в т. ч. из крови, был выделен возбудитель псевдотуберкулеза. Заболевшему "повезло": на 10-й день болезни у него развились менингит и опасные повреждения внутренних органов с сильными болями в животе. Пришлось принять антибиотики. Выздоровление было полным. Таким образом история болезни больного В. А. Знаменского стала научным медицинским документом, достоверно подтверждающим псевдотутберкулезную природу ДСЛ, а следовательно, и тот факт, что эта бактерия способна вызывать эпидемические заболевания. Так во второй половине ХХ столетия потребовался героический опыт на человеке, как во времена средневековья, когда других научных доказательств не знали. Вскоре В. А. Знаменский защитил на эту тему кандидатскую диссертацию, за которую ему была присвоена научная степень доктора медицинских наук. Из Советской Армии он был уволен. Нестандартное поведение не для военнослужащих. Однако как доктор меднаук он получил кафедру бактериологии в Киевском институте усовершенствования врачей, где и продолжает работать. В дальнейшем стало известно, что заболевания, подобные ДСЛ, может вызывать еще одна бактерия-B. Enterocolitica. Вместе с бактерий псевдотуберкулеза она была объединена в один род иерсиний: иерсиния псевдотуберкулезис и иерсиния энтероколитика. Поэтому заболевание стали называть иерсиниозом. Консервативно настроенные ученые продолжают называть по-старому: псевдотуберкулез. Но в медицине наименование болезни дается по родовому названию: род-иерсинии, название болезни-иерсиниоз; род-сальмонеллы, название болезни-сальмонеллез. Homo sapiens-человек разумный. Родовое название "человек" распространяется на всех людей без исключения. Что же это за болезнь? Иерсиниоз вызывается двумя возбудителями: иерсиния псевдотуберкулезис и иерсиния энтероколитика. В инфекционной патологии такое не редкость. Например, дизентерия вызывается четырьмя возбудителями, а сальмонеллез-более чем 2000. Возбудители иерсиниоза имеют странную и неприятную особенность: они хорошо размножаются при температуре тела человека (37, 0 С) и при температуре холодильника (от +2, 0 до -5, 0). Это значит, что хранение пищевых продуктов на холоде не только не мешает, но способствует размножению иерсиний. Живут иерсинии в почве, с пылью и грязью попадают на овощи и фрукты. В холодильных установках их количество на продуктах увеличивается за счет размножения. Мышевидные грызуны являются бактерионосителями иерсиний и заражают ими те пищевые продукты, к которым имеют доступ. Если заражаются продукты животного происхождения (молоко, мясо), они также могут вызвать заболевание. Около 10 лет назад в детских лагерях под Минском была вспышка иерсиниоза. Заболели более 400 человек. Один из заболевших умер. Причиной послужила капуста, которую в начале лета привезли с Кавказа и по которой "плясали" грызуны. Отдельные случаи иерсиниоза и небольшие эпидемические вспышки наблюдаются повсеместно и круглогодично, но в осенне-зимнее время все же чаще. Заболевание, безусловно, встречается чаще, чем диагностируется. Этому способствует его особая клиническая картина, напоминающая многие болезни. Специальные проверки показали, что даже там, где врачи имеют повышенную настороженность к иерсиниозу, распознается не более 30-40% случаев. Остальные проходят под другими диагнозами. Связь с грызунами теснейшая. В начале весны грызуны активизируются максимально-у них в это время брачный сезон. В местах своих "дискотек" они демонстрируют брачную готовность тем, что часто мочатся одни перед другими (это у них заменяет шумную музыку). Таким образом они вносят в почву большое количество иерсиний. поскольку являются иерсионосителями. В марте температура в почве на уровне холодильника, поэтому иерсинии интенсивно размножаются, чему способствует холод, угнетающий размножение бактерий-конкурентов. (Не забудем, что иерсиния, пропущенная через организм грызуна, усиливает свои болезнетворные качества). Собранный осенью урожай с той почвы, или пыль, которая есть на овощах и фруктах, содержит иерсинии. Урожай поступает в погреба и холодильные установки, где бактерии дополнительно размножаются. На овощные базы и в погреба проникают грызуны и от овощей заражаются иерсиниями дополнительно. Весной они "вернут" эти иерсинии в почву. Так происходит "кругооборот" инфекции в природе между грызунами и почвой и куда внедряется человек. Специальная проверка нескольких продуктовых баз Москвы показала, что иерсинии обнаруживаются на хранящихся там картофеле, свекле, моркови, капусте, на стенках стеллажей, в ливерной колбасе и в молоке из пакетов. Почему же мы не заболеваем повально? 1. Потому что заболевание вызывает большая "доза" проглоченного возбудителя (вспомним, с каким трудом заразился В.А. Знаменский). После очистки, мойки и кулинарной обработки овощей и фруктов иерсинии на них остается меньше, чем нужно для заражения. А там, где их остается достаточно, возникают заболевания. Так заразились от капустных салатиков и заболели дети в лагерях под Минском, а также обслуживающий персонал этих лагерей и кое-кто из членов их семей, кто столовался на казенном пищеблоке. Заразиться этой инфекцией иным путем, через контакт с заболевшим человеком, невозможно. 2. Многие из нас уже болели иерсиниозом, а возможно не один раз, и приобрели некоторый иммунитет. Иерсиниоз многолик, может протекать как тяжелая инфекция с высокой и длительной лихорадкой (генерализованная форма) или как суставная форма с покраснением, припухлостью и болями в суставах при повышенной температуре тела. Я видел врачей, которые лечились от артрита и полиартрита, не подозревая, что у них иерсиниоз. Болезнь может протекать как аппендицит, тогда потребуется операция. Без операции возможно разрушение аппендикса с очень опасными последствиями. Очень часто болезнь протекает как кишечная инфекция с лихорадкой, рвотой, поносом и болями в животе. Здесь возможны осложнения в виде воспаления желчного пузыря (холецистит), поджелудочной железы (панкреатит), Возможно первичное поражение печени с желтухой, напоминающее вирусный гепатит. Имеются сведения, что в отделениях вирусного гепатита среди детей и подростков до 10 % оказываются случаи иерсиниоза под маской вирусного гепатита. Наконец, общеизвестна скарлатиноподобная форма иерсиниоза. Тот факт, что сегодняшние дети часто болеют повторной скарлатиной, указывает на то, что в одном из таких случаев у них был иерсиниоз под маской скарлатины, поскольку скарлатина оставляет прочный пожизненный иммунитет. Есть и другие клинические маски иерсиниоза. Указанное клиническое многообразие и есть та причина, из-за которой иерсиниоз как массовое заболевание оставался неизвестным до середины 60-х годов XX столетия - он успешно маскировался под все известные тогда болезни. Опасен ли иерсиниоз? Проницательный читатель уже уяснил: да, безусловно, опасен. Кроме смертельных исходов, к счастью достаточно редких, порядка десятых долей процента, возможен, к счастью тоже редко, переход в хроническую форму. А если заболевание проходит под другим диагнозом? Иерсиниоз - инфекция. Если его лечить должными антибиотиками, осложнений можно избежать и выздоровление будет полным. Но если останется неизвестным, что у больного иерсиниоз, надлежащего лечения он не получит. Скорее всего, заболевание окончится благополучно и без специального лечения, но доля риска на осложнение или хронизацию при этом есть. Дорогой читатель, если у вашего или соседского ребенка скарлатина, но у него мокрый нос (насморк), а сыпь распространилась на голове, шее и конечностях по типу "капюшон", "носки", "перчатки", то в данном случае диагноз поставлен ошибочно и у больного наверняка иерсиниоз. Потому что при скарлатине нос обязательно сухой, а сыпь располагается на коже равномерно. Хотя внешний вид сыпи (мелкоточечная на покрасневшем фоне) одинаковый при обоих заболеваниях. В таких ситуациях требуется консультация опытного инфекциониста. В лечении иерсиниоза основное значение, как уже уяснил читатель, имеют антибиотики: левомицетин, цефалоспорины III поколения и фторхинолы. В отдельных ситуациях возможны и другие антибиотики. Следует иметь в виду, что действие антибиотика при иерсиниозе проявляется не сразу, потому что иерсинии имеют скверную привычку проникать внутрь клеток, из которых состоят внутренние органы. Потребуется несколько суток, пока антибиотик проникнет внутриклеточно и "достанет" "окопавшихся" там иерсинии. Профилактика иерсиниоза читателю уже понятна: чистые, тщательно обработанные и тщательно вымытые овощи и фрукты. Не жалейте воды! Никакими иными путями, кроме как через пищу, иерсиниозом не заражаются. Профилактические прививки пока не планируются.

Ребенок Жан Александрович доктор медицинских наук, профессор, автор более ста научных работ по инфектологии