Гастро-дуоденальные кровотечения. Лечебная тактика при продолжающемся желудочно-кишечном кровотечении

ливается и гиповолемия уже носит олигоцитемический характер.

Кровопотеря свыше 30% приводит к смерти через несколько часов, а потеря крови, равная 60-70% вызывает немедленную смерть от остановки сердца и коллапса. "Порогом смерти" (А.В.Гуляев, 1947) считается острая кровопотеря до уровня эритроцитов 10 млн на 1 кг веса, ОЦК - меньше 58 мл на 1 кг веса.

После сбора анамнеза и осмотра больного в экстренных случаях возникает необходимость решения следующих диагностических задач:

1. Оценка степени кровопотери.

2. Выяснение источника кровотечения.  Определение стадии локального гемостаза.

3. Оценка функционального состояния органов и систем.

Для решения второй задачи необходимо выполнить срочную гастродуоденоскопию,срочную рентгеноскопию желудка, экстренную лапаротомию.

Клиническая классификация при ФГДС кровотечений разработана В.М.Буяновым, в которой выделяют:

1. Стадию продолжающегося кровотечения.

2. Стадию неустойчивого гемостаза.

3. Стадию устойчивого гемостаза.

Противопоказанием к ФГДС при кровотечении является:

1. Резкая деформация в области шеи.

2. Резкое нарушение мозгового кровообращения.

3. Агональное состояние больного.

Организация лечебного процесса у больных с желудочно-кишечными кровотечениями предполагает решение 3 основных задач:

1) остановка кровотечения,

2) лечение последствий острой кровопотери,

3) воздействие на патогенетические механизмы основного заболевания, осложнившегося кровотечением. Практически все эти задачи решаются комплексно, параллельно, дифференцированно.

В.П.Петров, 1987 г. выделяет 4 группы больных, в каждой из которых определена своя дифференцированная тактика.

Первая группа - больные с продолжающимися профузным, угрожающим жизни кровотечением. Им осуществляется реанимационное пособие в операционной, эндоскопия на операционном столе для уточнения источника кровотечения и экстренная операция.

Вторая группа - больные с остановившимся кровотечением, но с кровопотерей средней или тяжелой степени и эндоскопическими признаками неустойчивого гемостаза. Этим больным проводится короткая подготовка и срочная операция в связи с высокой опасностью рецидива кровотечения.

Третья группа - больные с остановившимся или остановленным кровотечением, с кровопотерей легкой или средней степени и эндоскопическими признаками устойчивого гомостаза. Больным этой группы проводится восполнение кровопотери, мероприятия по профилактике рецидива, обследование и по показаниям - операция в поздние сроки (10 - 14 суток).

Четвертая группа - наиболее сложная. Это больные повышенного риска, у которых, несмотря на наличие неустойчивого гемостаза или даже продолжающегося вялого, малоинтенсивного кровотечения, опасность операции конкурирует с опасностью продолжения или возобновления кровопотери.

Консервативное лечение  включает в себя:

1.  Голод, диета Мейленграхта или стол N1Б (по М.И.Певзнеру).

2.  Локальная гипотермия (холод на эпигастральную область, внутри-желудочная аппаратная гипотермия, прием внутрь холодного раствора эпсилон-аминокапроновой  кислоты  (Е-АКК)  с  добавлением гордокса или контрикала).

3.  Назначение Н2-блокаторов.

4.  Внутривенное введение гемостатических препаратов (дицинона, конт-рикала или гордокса, раствора Е-АКК, фибриногена, викасола ).

5.  Для ликвидации гиповолемии и дефицита ОЦК проводится внутри-венная инфузионная терапия. Оптимальные соотношения инфузионных сред у больных с острыми язвенными гастро-дуоденальными кровотечениями следующие:

В стадии неустойчивого гемостаза, когда риск рецидива кровотечения очень высок, необходимо восполнить острую кровопотерю в течение 6-8 часов и оперировать больного в экстренном порядке.

В стадии продолжающегося кровотечения необходимо экстренно оперировать больного, острую кровопотерю восполнять интраопераци