Заполнение истории болезни больного с диагнозом «ИБС: острый инфаркт миокарда», страница 2

Относительная тупость сердца: правая граница – 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/р ; левая граница – на 1 см внутрь от левой СКЛ в 6 м/р; верхняя – 2 м/р по левой парастернальной линии . Абсолютная тупость:– правая граница – левый край грудины в 4 м/р ; левая граница – на 2 см внутрь от левой СКЛ в 6 м/р; верхняя – 3 м/р по левой парастернальной линии. Конфигурация сердца: AО= 6 см, MD= 13 см, MS= 14 см, L= 18 см, Q= 15 см. Тоны глухие, ритмичные, акцент 2ого тона не определяется, дополнительных тонов, шумов нет. Пульс на лучевой артерии 58/мин, симметричный, ритмичный, напряжен умеренно, наполняемость умеренная, средней величины, дефицита пульса нет, пульс обычной формы. Стенка сосуда гладкая, эластичная. АД на плечевых артериях: правая рука =140/80 , левая рука = 145/80мм рт. ст.

артерии	слева	справа	симметричность
височные	пульсирует	пульсирует	симметричная
сонные	пульсирует	пульсирует	симметричная
подключичные	пульсирует	пульсирует	симметричная
лучевые	пульсирует	пульсирует	симметричная
брюшная аорта	пульсация не выявляется
бедренные	пульсирует	пульсирует	симметричная
подколенные	пульсирует	пульсирует	симметричная
задние большеберцовые	пульсирует	пульсирует	симметричная
тыла стопы	пульсирует	пульсирует	симметричная

Шумов при аускультации периферических артерии не выявлено.

Осмотр мочевыделительной системы

Поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений передней брюшной стенки не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицателен с обеих сторон. Диурез 2 л.

          План обследования больного:

·  Биохимический анализ крови на креатинин, КФК, ЛДГ, аминотрансферазы, тропонин I/T, миоглобин, фибриноген, С-реактивный белок

·  Отслеживание динамики ЭКГ

·  Рентгенограмма грудной клетки

Результаты обследования:

·  Биохимический анализ крови :

·  На момент обследования -определение уровня общего билирубина – 22,9 ммоль/л, прямой билирубин – 7,1, АсАТ – 21,4, АлАТ – 22,4, общий белок – 75,1 г/л, мочевина – 6, 50 ммоль/л. ,креатинин -0,114,определение уровня глюкозы сыворотки крови – 8,0 ммоль/л.

·  При поступлении --, АсАТ – 65,0, АлАТ – 33,0, КФК – МВ -156 и/л , определение уровня глюкозы сыворотки крови – 6,8 ммоль/л.

·  RW, анализ крови на ВИЧ  - антитела к ВИЧ не обнаружены.

·  ЭКГ – Синусовый ритм, правильный, ЧСС – 124/мин , Зубец Q0,12 сек ,Q больше ¼ R ,смещение интервала STс V1 – V5

·  Обзорная рентгенография ОГК – изменений не выявлено.

Диагноз основного заболевания: Ишемическая болезнь сердца: острый переднераспространенный инфаркт миокарда. Фоновое заболевание: гипертоническая болезнь 1 степени,3 группа риска.

Обоснование диагноза:Диагноз выставлен на основании жалоб на сильные жгучие загрудинные боли, не купируемые нитратами, данных anamnesismorbi(перенесенный в 2006 году ИМ), результатов лабораторных и инструментальных исследований (КФК-МВ при поступлении – 156 и/л, увеличенный зубец Qна ЭКГ).

         Лечение:

·  Постельный режим

·  Минимальные физические нагрузки

·  Изосорбита динитрат по 2 таблетки в день для профилактики ИБС, изосорбита мононитрат для лечения ИБС по 2 таблетки в день, Каптоприл для лечения ГБ .

·  Гепарин в/в для профилактики тромбообразования.

·  Промедол 1% - 1 мл  при болях

· 

Температурный лист

Фамилия ,имя, отчество Шушкевич Анатолий Алексеевич 

Палата № 15

Дата			24	25	26	27	28	29
День болезни			8	8	8	8	8	8
День преб.в ст			1	2	3	4	5	6
П	АД	ТС	У/В	У/В	У/В	У/В	У/В	У/В
140	200	41
120	175	40
100	150	39
90	125	38
80	100	37
70	75	36
60	50	35
АД
Вес
Выпито жидкости
Диурез
Стул
Ванна

Дневник курации:

24.03.11. Жалобы на общую слабость, головокружение, недомогания, сонливость, в области сердца при физической нагрузке. Состояние средней тяжести, сознание ясное. Дыхание везикулярное, ослабленное, хрипов нет, ЧДД – 20 в мин. Пульс 80 уд/мин, АД 190/100. Стул отсутствует в течение суток. Диурез со слов больного 1,5 л.

25.03.11. Состояние средней тяжести, сознание ясное, сохраняются жалобы на общую слабость, головокружение. Дыхание везикулярное, ослабленное, хрипов нет, ЧДД – 22 в мин. Пульс 84 уд/мин, АД 170/90. Боль в области сердца меньше. Стул правильный, оформленный.. Диурез 2 л, нарушений в суточном диурезе нет.

26.03.11. Состояние средней тяжести, сознание ясное, жалобы на общую слабость. Дыхание везикулярное, ослабленное, хрипов нет, ЧДД – 21 в мин. Пульс 86 уд/мин, АД 180/90. Боль в области сердца при физической нагрузке. Стул правильный, оформленный, диурез в пределах 2 л.