- печеночная недостаточность нередко развивается при пережатии гепатодуоденальной связки более 34 минут;
- при удалении 8 сегмента нередко отличается ? траносудация справа;
- летальность в связи с ? печеночной недостаточностью резко возрастает при интраоперационной кровопотери более 52,00 мл;
- гипотония (обусловленная кровопоретей) ниже 100 мм.рт.ст. в течение 40 и более минут.
3. Показание и противопоказание к резекции печени
Вопрос о показаниях к резекции различных очаговых заболеваниях печени - один из самых сложных. Подход к нему у разных школ и специализированных центров не однозначный.
Несомненно, решение этого вопроса зависит от многих факторов и прежде всего от опыта хирурга, его хирургической активности и вида очагового заболевания печени.
Показания к ? были даны в лекции.
Необходимо остановиться на таких ситуациях, когда очаговые поражения печени осложняются механической желтухой. Нередко такие больные считаются радикально неоперабильными, имея в виду терминальную стадию заболевания. Вряд ли полностью с этим можно согласиться.
Это будет справидливо лишь пока для злокачетсвенных опухолей, да и то бывают исключения. При доброкачественных же и паразитарных заболеваниях печени в абсолютном большинстве случаев может быть выполнена желчеотводящая операция, а у многих больных и радикальная резекция печени с реконструктивным вмешательством на желчных путях.
Разработанные 2-х и 3-х этапные операции позволяют успешно радикально оперировать больных с очаговыми заболеваниями печени, осложненными механической желтухой.
До сих пор хирургу приходиться отказываться от радикальной операции при локализации узлов ? в кавальных воротах печени с поражением печеночных вен. Нередко узел бывает небольших размеров и единственным в печени.
Этот очень сложный вопрос относится к категории нерешенных в хирургической гепатологии. Но также операции разрабатываются (при поражении кавальных ворот) и, возможно, эти больные в будущем войдут в разряд резентабельных.
4. Методы резекции печени
В настоящее время в клиниках применяются анатомические и атипичные резекции, о чем более подробно было сказано в лекции.
Одни хирурги методом выбора считают атипичные резекции, разрабатывают и совершенствует их, другие являются сторонниками анатомических резекций, третьи в зависимости от условий применяют оба метода резекции.
Последняя точка зрения является более правильной6 так как она позволяет подходить к вопросу хирургического лечения очаговых заболеваний печени индивидуально в каждом конкретном случае, в зависимости от локализации и объема очага поражения, а также взаимоотношений его с сосудисто-секреторными элементами.
Все же большие и предельно большие резекции печени должны выполняться в анатомическом варианте (воротным или диссуральным способом), что является гарантией минимального риска повреждения сосудисто-секреторных элементов остающейся части печени.
Хирург, который по принципиальным соображениям использует в своей практике лишь один из методов резекции печени, ограничивает свой потенциал в хирургической гепатологии.
5. Новые технологии оперативного лечения очаговых поражений печени
Основная цель - обеспечения гемостаза.
I. Совершенствование различных видов швов печени с использованием различного "подкладочного" материала (?, ?, мышцы, твердая мозговоая оболочка и др).
Создание специальных когутовых сеток.
II. Биологические способы:
В последнее время все чаще используются клеевые композиции (ЛЕК-2; МК-6; МК-7; ПАСК). Известны и новейшие препараты с небольшим опытом их применения ("Такокосит" ("николид", Австрия); "Тиссукол" ("Иммуно", Австрия).
"Такоксит" представляет собой пластины коллагена, покрыта фиксированным слоем твердых компонентов фибринового клея.
"Тиссукол" - фибриновый клей.
III. Аппараты и установки физического воздействия на ткани:
- криотехника (криоскальпель; криоультразвуковой скальпель; виброкриоскальпель, криодейструктор, виброкриодеструктор);
- лазерные установки (СО - лазеры и АИТ-ЛЫ-лазеры);
- ультразвуковой аспиратор;
- аргоновый коагулятор (электрохирургический);
- плазменные хирургические установки (на аргоне, на гелии);
- пневмотермокоагуляторы;
- струйный скальпель (метод основн на использовании мелкодисперсного потока жидкости под давлением до 350 атм. "размывает" паренкхиму и не повреждает сосуды и протоки).
6. Рентгенэндоваскулярия хирургия печени
Этот метод может использоваться как самостоятельный способ лечения. Так и в качестве первого этапа хирургического лечения опухолей печени.
Считается, что одним из лучших материалов для ? является ?.
В основе меода ? представление о том, что главным источником кровоснабжения ? и ? новообразований является печеночная артерия и ее ветви.
Методика. Используя суперселективную ангиографию больному вводится раствор полиплатиллена, трахкратно по 225 мг с интервалом 2-5 дней в зависимости от состояния больного. Суммарная доза препарата 750-820 мг на курс в пересчете на цис-пластину. Эмболирация проводтся гидрогелем полимебилсилоксана с добавлением 225 мг лиофилидированного полиплатиллена. В ? очаговые очаги вводится лиофилицированный полиплатиллен в виде суспензии в дозе 150-225 мг.
После проведенного лечения отмечается исчезновение болевогои паранообластического синдромов, уменьшение явлений интоксикации, улучшение сна и аппекации. Стабилизируются или снижаются показатели гуморального и повышаются показатели клеточного иммунитета.
Этот метод лечения пзволяет сочетать ? патологического очага методом рентгенохирургии с суперселективной химиотерапией. Это обеспечивает создание высоких концентраций химиопрепаратов и их депонирование в очагах ? при минимальном общетоксическом действии на организм.
По сравнению с другими паллиативными методами лечения рентегохирургические методы являются более эффективными и позволяют увеличить продолжительность жизни на 10-17,5 мес.
Метод может быть использован для лечения ?, клей, опухолей.
7. Малоинвазивные вмешательства в лечении заболеваний печени
В эту группу входят, в основном, такие мтоды как лапароскопическая хирургия и чрезкожные пункционные методы под контролем УЗИ и КТ.
С использованием лапароскопической техники с успехом иссекаются поверхностные кисты (непаразитарные) печени с последующей ? поверхности оставшейся части кисты. Операция заканчивается наружные дренированием кисты брюшной полости.
Кроме того, лапароскопически удается опеспечить адекватное дренирование желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза.
Лапароскопические методы с успехом используются в комбинации с лазерным излучением для прицельной биопсии очаговых поражений печени, в том числе и опухолей (т.к. лазерный луч оказывает абластическое воздействие).
Чрезкожные ? и дренирования непаразитарных и паразитарных кист под контролем УЗИ прочно заняли свое место в хирургической гепатологии. Этот метод с успехом применяется и при абсцессах печени. При абсцессах печени ? трубки удаляются через 10-20 дней , а при кистах печени - через 15-30 суток.
Диаметр кист и асцессов, надежно поддающиеся чрезкожному пункционному лечению под контролем УЗИ не превышает, как правило, 5-9 см.
Имеются сообщение о черзкожном пункционном склерозирующем лечении гемангиом печени. При это сформирулированы ? к такому лечению:
1) одиночные бессиликтомные гемангиомы менее 5 см в диаметре, но имеющие тенденцию к увеличению (на основе динамического наблюдения);
2) одиночные опухоли с клиническими проявлениями, расположенными вблизи кавальных ворот печени или портальных ворот, с высокими риском их удаления;
3) капилярнные или кавернозные гемангиомы с преимущественно венозным компонентом всех кровоснабжений;
4) множественно-очаговые формы гемангиоматоза печени изолированно или в дополнении к резекции печени и рентгенондоваскулярной эмболирации ветвей печеночной артерии.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.