Патология беременности и послеродового периода

ПАТОЛОГИЯ     БЕРЕМЕННОСТИ      И        ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

Бластогенез

   Бластогенез включает в себя стадию свободной бластоцисты (4-5 суток), процесс имплантации (6 – 12 суток). К 6 суткам бластоциста “находит“ оптимальное место для прикрепления – чаще всего задняя стенка верхнего сегмента матки, там где обязательно проходит кровеносный сосуд вблизи от поверхности эндометрия.

   В развитии плаценты различают первичные ворсины – тяжи из клеток цитотрофобласта. К концу 2-й недели беременности (12 – 13 день) со стороны хориона в первичные ворсины врастает соединительная ткань – образуются вторичные ворсины (мезенхимальные). Эпителий ворсин образован трофобластом, состоящим из двух слоев клеток: слой клеток Лангханса (внутренний) и слой синцития (наружный).

   С 20 –22 дня начинается васкуляризация ворсин, которая заканчивается к 8 неделе внутриутробного разития. Эти ворсины третичные (эмбриональные).

   Строма вторичных ворсин может состоять только из тонкой сети ретикулиновых волокон и отросчатых клеток или из ретикулиновых и коллагеновых волокон с фибробластами.

   Строма перечисленных ворсин в ранние сроки  беременности представлена коллагеновыми волокнами с фибробластами, гистиоцитами и макрофагами (клетки Кащенко-Гофбаура). По строению ворсин, входящих в состав соскобов при спонтанных абортах (самопроизвольных выкидышах) можно установить:

1.  Степень зрелости соответственно сроку гестаза.

2.  Уточнить время антенатального повреждения.

К 28 дню (4 недели) внутри примитивных капилляров появляются ядерные эритроциты – это свидетельствует о том, что в плодном пузыре сформировался эмбрион и восстановился кровоток в системе плацента-эмбрион.

   В течение 6 недели среди эритробластов появляются первые типичные эритроциты, на 8 неделе их становится равное соотношение, а к 9 – 10 неделе эритробласты исчезают. Этот период называют переходом эмбриональных ворсин в промежуточные незрелые ворсины.

   Если ворсины в соскобе имеют строение мезенхимальных, то развитие беременности остановилось 20 – 21 дня (чаще это бывает при пустом зародышевом мешке). Если сосуды ворсин заполнены только эритробластами, то гибель  эмбриона наступила до 6 недель гестации (чаще это аномальные зародыши) – необходимо исключить инфекцию или провести генетическое обследование.

   В ворсинах зрелой плаценты при доношенной беременности эпителиальный покров представлен только синцитиотрофобластом (одним рядом клеток),  самые мелкие ворсины, которые контактируют с децидуальной оболочкой, называют терминальными.

   Децидуальная оболочка (отпадающая) – это часть эндометрия, расположенного между хорионом и миометрием. Для плода децидуальная оболочка является питательным и защитным слоем.

 Децидуальная ткань построена  из децидуальных клеток, которые образуются из клеток стромы эндометрия под воздействием прогестерона желтого тела беременности в период, пока оплодотворенная яйцеклетка в течение недели двигается по трубе, и, таким образом, готовится к нидации яйцеклетки. Децидуальные клетки – крупные светлые клетки, содержащие гликоген и липиды.

                    ПАТОЛОГИЯ  БЕРЕМЕННОСТИ

1.  Спонтанные аборты (самопроизвольные выкидыши)

2.  Эктопическая беременность

3.  Трофобластическая болезнь

1.  пузырный занос

2.  хориокарцинома

   Причины спонтанных абортов многообразны: хромосомные и генные мутации, иммунологические факторы, эндокринные расстройства; инфекции; экстрагенитальные заболевания матери. Материал, получаемый при выскабливании полости матки после спонтанного аборта, может быть представлен:

1.  плодное яйцо (редко)

2.  ворсины хориона

3.  децидуальная ткань.

   Ворсины хориона в зависимости от сроков гестации имеют различное строение. 

   При    м и к р о с к о п и ч е с к о м    исследовании в децидуальной ткани соскоба полости матки видны очаги некроза с инфильтрацией лейкоцитами, очаги кровоизлияний, могут быть тромбы в сосудах децидуальной оболочки.

   Если в соскобе обнаруживается только децидуальная ткань без ворсин  хориона, диагноз маточной беременности подтвердить нельзя.

   Эктопическая беременность (внематочная) представляет собой беременность при локализации плодного яйца вне полости матки.

   Оплодотворенная яйцеклетка не попадает в полость матки и имплантируется в местах (в ложе), не приспособленном к развитию беременности (труба, яичник, шейка матки, брюшина).

Cреди причин внематочной беременности стоят воспалительные заболевания придатков матки со спайками и с сужением просвета маточных труб, гипоплазия желтого тела яичника, пороки развития матки.

   Морфология трубной беременности. Маточная труба (чаще в ампулярном отделе) расширена; в трубе можно увидеть плодное яйцо и свертки крови.

   При   г и с т о л о г и ч е с к о м   исследовании определяются ворсины хориона. В слизистой оболочки трубы видна децидуальная реакция, могут быть видны клетки вневорсинчатого трофобласта и фибриноид.

   Эктопическая беременность, как правило,  прерывается до 5 – 6 недельного срока и часто сопровождается опасным для жизни внутренним кровотечением. Прерывание трубной беременности может происходить двумя путями:

1.  Разрыв трубы с выходом плодного яйца в брюшную полость, при этом возникает резкая боль в животе, головокружение, падение АД, коллапс.

2.  Трубный аборт, который может быть полным и неполным. При полном трубном аборте  плодное яйцо отслаивается от стенки трубы и изгоняется через ампулярную часть в брюшную полость.  При неполном трубном аборте – зародыш с плацентой и со сгустками крови остаются в просвете трубы.

   Кроме трубной эктопической бывает первичная брюшная беременность, когда яйцеклетка не попала в трубу, а имплантировалась в брюшине, и вторичная брюшная беременность, возникшая после прерывания трубной. Исход такой беременности тяжелый – может возникнуть смертельное кровотечение, а плод при этом гибнет. Описаны случаи, когда беременность прервалась, кровотечение не вызвало катастрофы, а погибший плод обызвествляется (литопедион).

   В диагностике эктопических беременностей большое значение имеют определение уровня хорионического гонадотропина,  ультразвуковое исследование и  лапароскопия.

   Трофобластическая болезнь.

   Включает в себя несколько заболеваний:

-  пузырный занос,

-  хорионкарциному,

-  трофобластическую опухоль плацентарного ложа.

   Источником этих заболеваний служат ткани плаценты.

1.  Пузырный занос простой и инвазивный – характеризуется увеличением размеров ворсин, которые приобретают вид пузырьков, заполненных прозрачной жидкостью. При простом пузырном заносе полость матки увеличена и содержит пузырьковидные ворсины, скопление которых напоминает гроздь винограда. Пузырьки могут свободно располагаться в полости матки и выделяться из влагалища. При инвазивном пузырном заносе пузырьковидные ворсины врастают в миометрий или прорастают всю ткань матки, распространяясь на прилежащие органы. Микроскопически инвазивные отечные ворсины можно обнаружить как в миометрии, так и в сосудах. В этих случаях могут наблюдаться MTS в легкие и влагалище. Эти метастазы при удалении основной опухоли исчезают сами или при гормональном лечении.

  По локализации различают полный пузырный занос, когда вся плацента поражается – плод при этом  отсутствует,  и частичный пузырный занос – в отдельных участках нормальной плаценты распределены пузырьковидные ворсины. Плод при этом имеется, но он рано погибает.

   Клинически пузырный занос проявляется кровотечением в первом триместре с выделением или без выделения пузырьковидных ворсин. В крови беременной определяется высокий уровень хорионического гонадотропина.

Г и с т о л о г и ч е с к и

1.  Видны резко отечные ворсины, нередко с образованием в центре ворсин полостей, так  называемых  цистерн, заполненных жидкостью.

2.  Ворсины лишены сосудов.

3.  Наблюдается пролиферация трофобласта. При простом пузырном заносе пролиферация трофобласта выражена слабо. Очаги пролиферации, преимущественно клеток Лангханса, представлены тяжами или выступами на поверхности ворсин.  При инвазивном пузырном заносе видны пласты или поля пролиферирующего трофобласта,  преимущественно синцитиальных клеток. По соскобу можно только заподозрить возможность инвазии.

Хорионкарцинома (хорионэпителиома) – злокачественная опухоль, развивающаяся из трофобластического эпителия.

   Развивается хорионкарцинома после беременности:

·  нормальной,

·  эктопической,

·  которая протекала с пузырным заносом.

Хорионкарцинома может развиться сразу после беременности, через несколько недель и даже через 15 – 20 лет.

   Самое первое  к л и н и ч е с к о е  проявление – это кровотечение. Хорионкарцинома – гормонально активная опухоль, так как трофобласт выделяет хорионический гонадотропин. В связи с этим происходит увеличение матки и утолщение эндометрия с выраженной децидуальной реакцией.

   М а к р о с к о п и ч е с к и хорионкарцинома имеет вид сочного желтовато-белого  или пестрого губчатого узла на широком основании.

   М и к р о с к о п и ч е с к и  

1.  Опухоль состоит из клеток цитотрофобласта и полиморфных гигантских клеток синциотрофобласта..

2.  В клетках выражен атипизм, особенно в клетках цитотрофобласта.

3.  Ворсины и сосуды в опухоли отсутствуют.

4.  Для опухоли характерно наличие некрозов и кровоизлияний.

5.  Опухоль очень быстро растет, питается за счет окружающей крови матери и быстро дает гематогенные метастазы в легкие, печень, влагалище, головной мозг, почки.

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа.

   Эта опухоль образуется после нормальной беременности или пузырного заноса.

    М а к р о с к о п и ч е с к и матка увеличена, в плацентарном ложе видны бело-желтые или коричневые массы, выбухающие в полость в виде полипов.

     М и к р о с к о п и ч е с к и   эта опухоль состоит из одноядерных клеток трофобласта и многоядерных клеток плацентарного ложа. Клетки опухоли формируют островки или тяжи, проникающие в миометрий. Кровоизлияния и некрозы отсутствуют. Клетки секретируют хориальный гонадотропин, но в малых количествах, в отличие от хорионкарциномы. Исход при гормональном и хирургическом лечении благоприятный.