Академическая история родов

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

Зав.кафедрой:

Преподаватель: к.м.н., доцент

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ РОДОВ

Предврительный диагноз: Беременность 26-27 недель. Гестационный сахарный диабет.

Клинический диагноз: Беременность 26-27 недель. Гестационный сахарный диабет.

Заключительный диагноз: Беременность 26-27 недель. Гестационный сахарный диабет.

Куратор:

Группа: 08-ЛЛ1

Время курации: с 9.03.2012 по 12.03.2012

Пенза 2012

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О.:

Дата и год рождения: 1976

Возраст: 35 лет

Адрес: г. Пенза пр. д. 7

Место работы, должность: не работает, домохозяйка

Регистрирован ли брак: да

Дата поступления: 5.03.2012

Дата начала курации: 9.03.2012

Диагноз клинический: Беременность 26-27 недель. Гестационный сахарный диабет.

ЖАЛОБЫ

Субъективных ощущений, беспокоящих пациентку во время первичного осмотра, нет. Цель госпитализации — коррегирование уровня гликемии.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Дата начала последних месячных — 3.09.2011.

Первое посещение женской консультации - 7.11.2011 (срок беременности 9 недель), сразу была поставлена на диспансерный учет.

Определение TORCH-комплекса от 21.11.2012:

·  Антитела к Toxoplasma IgG 137 Од/мл - результат положительный.

·  Антитела к Toxoplasma IgM 0,75 Од/мл - результат отрицательный.

·  Антитела IgG к вирусу краснухи 210 Од/мл - результат положительный.

·  Антитела IgM к вирусу краснухи 1,1 Од/мл - результат отрицательный.

Определение уровня ХГЧ и АФП от 22.12.2012: уровень ХГЧ – 290575 МЕ/л, уровень АФП – 46,48 МЕ/л.

28.11.2011 впервые поставлен диагноз гестационный сахарный диабет. Диагноз поставлен на основании повышения уровня глюкозы в крови и суточной моче при его определении натощак и при оральном тесте на толерантность к глюкозе. Диагноз подтвержден эндокринологом.

Консультации специалистов:

ñ  окулист — патологий не выявлено;

ñ  ЛОР-врач — патологий не выявлено;

ñ  стоматолог- патологий не выявлено;

ñ  инфекционист- здорова;

ñ  психотерапевт — здорова.

28.01.2012 зарегистрировано первое шевеление плода.

УЗИ от 22.11.2011: подтвержден срок беременности – 11-12 недель, аномалий развития плода не выявлено.

УЗИ от 25.01.2012: состояние и размеры плода соответствуют сроку беременности, системы органов без патологий, аномалий развития плода не выявлено.

Причина данной госпитализации — коррегирование уровня гликемии.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОЙ

Anamnesis vitae

Росла в семье рабочих, развивалось в соответствии с возрастом. Условия быта и обучения удовлетворительные, с производственными вредностями контакта не имела. ОРЗ, туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает. Операций, гемотрансфузий не было. На 23 неделе беременности перенесла гестационный пиелонефрит.  Аллергоанамнез не отягощен.

Половой анамнез: первая менструация в 14 лет, первые месячные нерегулярные болезненные.  Регулярный цикл установился к 15 годам, длительность цикла 28 дней, болезненность умеренная, обильные выделения продолжались 5 дней. Половая жизнь началась в 21 год.

Первая беременость в 25 лет закончилась рождением мальчика (19 апреля 2002 года), вес — 3800г, рост — 56 см. Беременность протекала без осложнений, родоразрешение произошло через естественные родовые пути в срок, послеродовый период - без особенностей. После рождения ребенка менструации стали проходить менее болезненно и менее обильно, длительность цикла осталась прежней (28 дней). Вторая беременность закончилась медицинским абортом в мае 2003 года при сроке беременности 14 дней.

Условия быта и труда во время беременности: беременная не работает, условия быта удовлетворительные.

Вредных привычек ни беременная, ни ее муж ( , 32 года) не имеют.

Status praesens

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Конституциональный тип телосложения – гиперстенический (над - и подключичные пространства выполнены жировой клетчаткой,  ширина межрёберных промежутков 1,5 см, ребра расположены косонисходяще, эпигастральный угол равен 100⁰, лопатки прилегают к спине, отношение поперечного размера грудной клетки к передне–заднему почти 1:1).

Рост – 164 см, вес до беременности — 79кг, вес на момент госпитализации в стационар – 81,3 кг. ИМТ =  29,4 (избыточная масса тела). Температура тела – 36,7⁰.

Видимый кожный покров розового оттенка, высыпаний, кровоподтёков, петехий, при осмотре не выявлено. Тургор кожи сохранён. Видимые слизистые оболочки чистые, розовые, влажные. Характер волосяного покрова типично женский. Подкожно – жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет.

Подмышечные и паховые лимфатические узлы при пальпации безболезненны, мягкой консистенции, не спаяны с окружающими тканями, 1,5 – 2 см. в диаметре. Нижнечелюстные, околозатылочные, околоушные, передние и задние шейные, надключичные, локтевые и коленные лимфатические узлы не пальпируются.

Мускулатура развита удовлетворительно; мышечный тонус и сила сохранены, симметричны.

Конфигурация  суставов обычна, дефигурации и деформации при осмотре не выявлено.

Органы дыхания:

Нос: форма не изменена, дыхание через нос свободное, видимые слизистые