Тромбоемболія легеневої артерії. Уніфікований клінічний протокол екстреної медичної допомоги

ТРОМБОЕМБОЛІЯ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІЇ

УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Тромбоемболія легеневої артерії

це часткова або повна закупорка стовбура, крупних, середніх і дрібних гілок легеневої артерії частіше всього тромботичними масами (згустками крові). Е одним з найпоширеніших ускладнень багатьох захворювань, що представляють загрозу для життя людини

Епідеміологія

• ТЕЛА - розповсюджене захворювання (приблизно 1 випадок на тисячу населення на рік).
• У США ТЕЛА зустрічається у 200 тис. людей, помирає від нього щорічно 10-15% пацієнтів (якщо такі хворі не лікуються, то смертність складає 30%).
• ТЕЛА частіше виникає у літніх пацієнтів.
• У чоловіків смертність на 20-30% вище , ніж у жінок
• За даними Фремінгемського дослідження, смертність від ТЕЛА складає 15,6% усієї госпітальної смертності (при хірургічних захворюваннях – 18%, терапевтичних – 82% випадків)

Етіологія

• У пацієнтів терапевтичного профілю ТЕЛА найчастіше виникає при:
  • інсульті (65%),
  • інфаркті міокарда (ІМ) (22%),
  • гострих терапевтичних захворюваннях (більше 15%),
  • у людей похилого віку (9%).

Етіологія

• У пацієнтів хірургічного профілю ТЕЛА є наслідком тромбозу глибоких вен, що розвивається приблизно від 10 до 40% серед хворих в загальній хірургії та від 40 до 60% - після великих ортопедичних операцій.
• У хірургічних та ортопедичних хворих ТЕЛА приблизно в 10% є основною причиною стаціонарних летальних випадків.

Фактори ризику

• вік > 40 років,
• ожиріння (ІМТ > 30 кг/м2),
• онкологічне захворювання,
• варикоз вен, наявність тромбозів та емболій в анамнезі,
• застосування естрогенів,
• порушення ритму серця, особливо миготлива аритмія,
• серцева недостатність,
• легенева недостатність,
• запальне захворювання кишок,
• нефротичний синдром,
• куріння,
• наявність катетера в центральній вені,
• ідіопатична та набута тромбофілія.
• Закупорка легеневої артерії може відбуватися тромбом, краплями жиру кісткового мозку, повітрям, паразитами (аскаридами)

Захворювання, при яких найчастіше зустрічається ТЕЛА

• флебіти і тромбофлебіти нижніх (рідше верхніх) кінцівок, тазу;
• новоутвореннях різних органів;
• серцево-судинні захворюваннях з вираженою кардіомегалією, великими порожнинами лівого і правого шлуночків (мітральний стеноз, ішемічна хвороба серця, ІМ, дилатаційна кардіоміопатія, дифузні міокардити, інфекційний ендокардит, фібриляція передсердь (ФП), хронічна серцева недостатність тощо;
• парадоксальні тромбоемболії із лівого в правий шлуночок при дефекті міжшлуночкової перетинки;
• хірургічні операції, тривалі іммобілізації кінцівок, травми.

Тріада Вірхова

• сповільнення кровотоку
• ураження ендотелію судин
• підвищення згортання крові

Патогенез

• активація потенціалу (згортання) крові, що супроводжується підвищенням агрегації тромбоцитів, зниженням фібринолізу;
• плазмова ланка – зниження синтезу плазміну, антитромбіну ІІІ, ендогенних антикоагулянтів; підвищення активності інгібіторів плазміногена;
• судинна ланка – ураження ендотелію судин, збільшення синтезу вазоконстрикторів (тромбоксану, ендотеліну, норадреналіну, ангіотензину ІІ), зменшення вазодилатуючої функції судин (синтезу оксиду азоту, простацикліну).

Патогенез

• Однак провідним фактором розвитку гемодинамічних розладів при ТЕЛА є механічна обструкція легеневого артеріального русла
• 
• різке підвищення тиску в легеневій артерії
• 
• розвиток артеріальної гіпоксемії та дихальної недостатності.
• Збільшення судинного опору та підвищення тиску в легеневій артерії призводить до розвитку гострого легеневого серця та правошлуночкової недостатності.

Клінічні симптоми

• задишка
• тахіпное
• тахікардія
• біль в грудній клітці
• раптовий початок,
• відсутність іншої видимої причини розвитку (пневмонії, інфаркту міокарда, серцевої недостатності та ін.).

Організація надання медичної допомоги хворим з ТЕЛА

• Початок надання домедичної допомоги по рекомендаціям диспетчера
• Швидка діагностика ознак ТЕЛА на догоспітальному етапі скорочує час для встановлення діагнозу та транспортування пацієнта у відповідні ЗОЗ
• Надання екстреної медичної допомоги бригадами екстреної (швидкої) медичної допомоги
• Медична допомога повинна бути надана у перші хвилини від початку розвитку ознак захворювання
• Забезпечення термінової госпіталізації

Алгоритм дії диспетчера центру ЕМД

• прийняти виклик
• надати поради абоненту, який зателефонував
• терміново направити бригаду ЕМД

Поради диспетчера центру ЕМД абоненту

• Покласти пацієнта з піднятою злегка головою;
• Забезпечити постільний режим;
• Дати доступ свжого повітря;
• Виміряти пацієнту температуру тіла;
• Дати 1-2 таблетки нітрогліцерину під язик або 1-2 дози спрею, у разі необхідності повторити прийом через 5 хвилин (у разі, коли пацієнт раніше його вже приймав для зняття нападу загрудинного болю);
• У випадку, коли напад болю продовжується більше 20 хвилин, дати хворому розжувати 160-325 мг ацетилсаліцилової кислоти;
• Знайти медикаменти, які приймає пацієнт, зняті раніше ЕКГ пацієнта