Надання невідкладної допомоги хворому стенокардією, страница 4

Використання сублингвальных форм нітратів має диференціально-діагностичне значення: якщо після їх триразового застосування у хворого напад не купірується, продовжуючись більше 10-20 хвилин, діагноз стенокардії повинен бути поставлений під сумнів. Слід враховувати, що причинами звернення хворого по екстрену допомогу при стенокардії можуть служити або напад, що виник при фізичному навантаженні і не купірувався у спокої, або тривалий напад стенокардії спокою. Як правило, в обох випадках хворим вже робилися безуспішні спроби купірування нападу за допомогою сублингвального прийому нітрогліцерину. Якщо врахувати час, що пройшов з початку нападу до вирішення хворого звернутися за допомогою, і час, необхідний для виклику бригади служби СИНМП і її приїзду або для самостійного звернення хворого до якої-небудь лікувальної установи, то до моменту почала надання допомоги тривалість нападу зазвичай істотно перевищує "безпечний" для міокарду період.

Для проведення диференціальної діагностики під час очікування ефекту від сублингвальных форм нітратів проводиться електрокардіографічне дослідження. Відсутність змін ЕКГ при тривалості нападу 20-30 мін дозволяє з великою часткою вірогідності виключити коронарний характер нападу. При виявленні яких би то не було змін ЕКГ, які можна трактувати як результат ішемії, в умовах надання швидкої допомоги “тривалий” напад стенокардії повинен розглядатися як інфаркт міокарду, що розвивається, а неефективність препаратів першого ряду є абсолютним показанням до негайного застосування наркотичних анальгетиків, аспірину; за свідченнями внутрішньовенно вводять гепарин, нітрати, бета-адреноблокаторы (див. розділ “Інфаркт міокарду”).

При різних варіантах нестабільної стенокардії, які слід розцінювати як “передінфарктні стани”, лікувальна тактика не відрізняється від такої при гострому інфаркті міокарду і включає терапію нітратами, при їх неефективності застосування наркотичних анальгетиків, а також, за свідченнями, призначення бета-адреноблокаторов (виключаючи стенокардію Прінцметала), гепарину, аспірину.

КЛІНІЧНИЙ ПРИКЛАД.

Хворий А, 63 років, протягом 2 тижнів відзначає тиснучі болі в лівій половині грудної клітки, що виникають частіше при ходьбі, тривають 15-20 мин. До лікарів не зверталася, після особливо інтенсивного больового нападу викликала бригаду служби СИНМП. Лікарем швидкої допомоги осередкові зміни на ЕКГ не виявлені, діагностована вперше виникла стенокардія. Біль купейний через 10 мін застосуванням изосорбида-динитрата (изокета-спрей) і ін'єкції анальгіну в/м; в/у введений гепарин, хворий госпіталізований. Можна відзначити, що в даному випадку дії лікаря були адекватними ситуації, зайвим було застосування анальгіну - оптимально було б дати хворому розжувати 250 міліграм аспірину.

Якщо провідним чинником є  коронарний спазм (варіантна стенокардія або рефлекторний характер стенокардії, наприклад, при вдиханні холодного повітря), то можливе використання антагоністів кальцію - перш за все нифедипина (коринфар, кордафлекс). 1-2 пігулки препарату (10-20 міліграм) слід розжувати з подальшим розсмоктуванням під мовою кашки, що утворилася.

Будь-які сумніви у вазоспастическом генезі стенокардії (рефлекторною або варіантною) слід вважати протипоказанням до застосування нифедипина. Інші протипоказання і побічні ефекти нифедипина див. в розділі “Гіпертонічний криз”.

ПОМИЛКИ ТЕРАПІЇ, ЩО ЧАСТО ЗУСТРІЧАЮТЬСЯ.

Широко поширене застосування анальгіну з антигістамінними препаратами є помилковим, оскільки дана комбінація володіє лише помірними анальгетическим і седативным ефектами і не здатна істотно понизити навантаження на міокард. Результатом такої терапії виявляється невиправдана втрата часу, затягування ішемії і збільшення загрози розвитку некрозів міокарду. Невиправданою є і оксигенотерапія, оскільки інгаляції кисню не можуть збільшити його доставки в міокард при коронарній недостатності. Виняток становлять випадки поєднання коронарної недостатності з серцевою і дихальною недостатністю, а також інфаркт міокарду, що розвивається, коли циркуляторні або респіраторні порушення знижують оксигенирующую функцію легенів, а збільшення напруги кисню у вдихуваному повітрі підвищує артеріальну окигенацию. Зайвим є застосування при стенокардії панангина, що не володіє клінічно значущим впливом ні на коронарний кровотік, ні на потребу міокарду в кисні.

СВІДЧЕННЯ ДО ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ

 Госпіталізація необхідна при підозрі на нестабільну стенокардію і при тривалому больовому нападі з відсутністю ефекту від нітрогліцерину (тобто при підозрі на розвиток інфаркту міокарду – див. відповідний розділ). Стенокардія напруги не є свідченням для лікування в умовах стаціонару.