Дифтерия: современные аспекты, страница 3

характерна определенная динамика изменений на миндалинах и задней стенке глотки: 1­2 сутки ­ умеренная гиперемия, отек, цианоз, нежные слизистые паутинообразные легко снимающиеся налеты; 3­4 сутки ­ налеты приобретают типичный вид ­ серые, блестящие, плотно спаянные с окружающими тканями, после их удаления остается кровоточащая поверхность; 5­14 сутки (в зависимости от обширности налетов и проводимой терапии) налеты либо рассасываются, либо отторгаются в виде слепка;

голос часто приобретает гнусавый оттенок;

подчелюстные и шейные лимфоузлы увеличены не всегда; если увеличены, ­ болезненны умеренно;

возможен отек клетчатки подчелюстной области от незначительного (только в подчелюстной области) до обширного (достигает ключиц), кожа над ним не изменена (кроме геморрагических форм); отёк может быть односторонним;

нередко отсутствует отчетливое улучшение состояния на фоне антибактериальной терапии, но отмечается быстрое улучшение (уже через несколько часов) после введения противодифтерийной сыворотки.

Дифтерию миндалин следует дифференцировать со стрептококковой ангиной; ангиной Симановского­Венсана; кандидозным поражением слизистой оболочки миндалин и полости рта; инфекционным мононуклеозом; паратонзиллитом, паратонзиллярным абсцессом; ангинозно-бубонной формой туляремии; поражением миндалин при сифилисе, брюшном тифе, лейкозе, агранулоцитозе, химическими веществами (керосин, уксус и др.).

Дифтерийный назофарингит или фарингит, особенно если процесс протекает изолированно, необходимо дифференцировать с такими заболеваниями, как менингококковый фарингит, стрептококковый фарингит, аденовирусная инфекция.

Распознавание дифтерийного ларинготрахеита (дифтерийного крупа) базируется на следующих признаках:

наиболее типично постепенное начало заболевания;

температура тела нарастает постепенно; высокая температура характерна преимущественно для комбинированных форм;

процесс последовательно проходит 3 стадии: катаральную (1­2 сутки), стенотическую (3­4 сутки), асфиктическую (смерть может наступить быстро, внезапно);

в первые часы болезни появляется осиплость голоса, затем ­ афония;

кашель сначала (1­2 сутки) грубый, лающий, затем беззвучный;

быстро нарастают явления дыхательной недостаточности; больные часто беспокойны, мечутся в постели;

дыхание в разгаре болезни шумное, с удлиненным вдохом.

Очень важно для распознавания этой патологии помнить о том, что изолированные поражения трахеи и тем более трахеобронхиального дерева (распространенная форма ларингеальной дифтерии) встречаются крайне редко, они обычно сочетаются с поражением миндалин и/или задней стенки глотки. Поэтому необходим самый тщательный осмотр ротоглотки.

Дифференциальный диагноз следует проводить с ложным крупом, который возникает иногда на фоне различных ОРВИ и, прежде всего ­ при парагриппе, кори, а также стрептококковом фарингите; асфиксией в результате попадания в трахею инородного тела; бронхиальной астмой.

О дифтерии переднего отдела носа можно думать при наличии следующих признаков:

затрудненное носовое дыхание с необильным серозно-слизистым или кровянисто-гнойным отделяемым;

наличие пленок и/или изъязвлений на слизистой носовых ходов (выявляются при риноскопии);

эрозии, корочки на коже у входа в нос;

длительное вялое течение заболевания с незначительной (в большинстве случаев) интоксикацией.

Дифференциальный диагноз проводится со всеми бактериальными и вирусными заболеваниями, сопровождающимися ринореей: ОРВИ, менингококковый назофарингит, гайморит, поллиноз и др.

Дифтерия другой локализации (кожи, половых органов и др.) в большинстве случаев бывает вторичной и сочетается с одной из вышеописанных форм.

При выявлении случая дифтерии, определении локализации патологического процесса очень важно правильно определить тяжесть течения. Критерии тяжести различны при дифтерии различной локализации (см. табл. 1).

Нередко дифтерия протекает в виде комбинированных форм. В этих случаях оценка тяжести производится по совокупности данных. Следует помнить, что для комбинированных форм всегда характерно более тяжелое течение, больший полиморфизм клинических симптомов, более быстрая отрицательная динамика процесса.

При наличии типичной клинической картины специальные методы диагностики (выделение C. d. и определение его токсигенности, исследование в РПГА парных сывороток, взятых с интервалом в 10­14 дней) являются лишь подтверждающими, но никак не решающими при постановке диагноза “дифтерия”. Всегда следует помнить, что “дифтерия” ­ прежде всего клинический диагноз. Результаты бактериологического исследования играют важную роль в тех случаях, если дифтерия протекает атипично или сочетается, например, с паратонзиллярным абсцессом. Выделение нетоксигенных штаммов коринебактерий не может служить основанием для снятия диагноза.

Осложнения могут возникать в любом периоде болезни. Наиболее грозное ­ инфекционно-токсический шок (ИТШ), который обычно возникает в 1­3 сутки болезни, редко ­ в более поздние сроки, чаще у непривитых и нелеченных больных (соответствует гипертоксической форме болезни). Фазы шока (I­III) могут быть так динамичны, что четкую грань между ними провести не удается.

ДВС-синдром чаще возникает во II­III фазах ИТШ, резко ухудшая прогноз, но он может выявляться и самостоятельно.

Миокардиты ­ наиболее частые осложнения дифтерии. Различают ранние (возникают на 1­2 неделе болезни) и поздние (3­6 недели) миокардиты. Чем раньше возникает миокардит, тем тяжелее обычно его течение. Иногда у больного поочередно возникает сначала ранний, затем поздний миокардит. Это бывает при тяжелом, поздно начатом лечении дифтерии. Описаны случаи смерти больных от кардиогенного шока.

На 6­7 неделе, обычно уже после выписки больного из стационара, возможна его внезапная смерть от “паралича сердца” вследствие токсического поражения блуждающего нерва.

Поражения нервной системы могут возникать, как и миокардиты, в ранние (1­2 недели) и поздние (4­6 недели) сроки болезни.

На ранних стадиях чаще развиваются поражения черепно-мозговых нервов. Гнусавость голоса, нарушение глотания, паралич аккомодации, птоз, и др. симптомы ­ проявления этих поражений. В более поздние сроки могут возникать вялые параличи, парезы отдельных групп мышц, в том числе диафрагмы, что приводит к тяжелым расстройствам вплоть до остановки дыхания. При тяжелом течении уже на первой неделе может развиться токсический энцефалит.

К более редким осложнениям относятся нефрозо-нефрит, гепатит.Активация вторичной микрофлоры может приводить к появлению паратонзиллярного абсцесса, отита, пневмонии и др.

Летальность при дифтерии колеблется в пределах 2­7%. Существует четкая корреляция между сроками поступления больного в стационар и началом лечения и исходами. К сожалению, пока с каждым годом эпидемии качество диагностики не улучшается. Практически все умершие поступали в сроки после третьего дня болезни.