Терапевтические аспекты хирургического лечения ишемической болезни сердца, страница 2

В норме ФВ составляет 60-65%. Этот показатель определяется при ультразвуковом исследовании сердца.

Опыт кардиохирургов позволил выработать критерии операбильности и риска операции в зависимости от ФВ.

Больные с низкой ФВ (>30%) неоперабельны, операционная летальность составляет 30%.

При ФВ 40% - летальность 10%.

У пациентов с низкой ФВ, обусловленной не выраженными рубцовыми изменениями, а изменением кровотока в коронарных артериях, проводят двойное ультразвуковое исследование: первое - исходное, второе - через 5’-10’ после приема нитроглицерина. Увеличение ФВ на 30-35%считается хорошим прогностическим фактором.

Другим прогностическим фактором является определение величины конечного диастолического давления в левом желудочке (КДД). В норме оно равно 5-0 мм рт.ст.; повышеным считается при КДД=15-20 мм рт.ст.;   значительно повышенным - более 20-25 мм рт.ст.

Риск операции оправдан при КДД > 20-25, при наличии у больного  постинфарктной аневризмы.

Чрезкожная транслюминарная балонная ангиопластика - расширение суженного участка коронарной артерии с помощью баллона, введенного по Сельдингеру в коронарную артерию путем пункции бедренной артерии, при этом осуществляется разрушение атеросклеротической бляшки. В дилатируемый сосуд осуществляется постановка трубочки-стента.

Показания к балонной ангиопластике:

- молодой возраст;

- короткий анамнез заболевания;

- изолированный стеноз коронарной артерии 70% и более;

- поражения не более 2-х коронарных артерий;

- отсутствие кальциноза;

- сохраненный дистальный кровоток.;

Улучшение перфузии достигается у 80-95% больных, но возникает риск ряда осложнений.

При проведении ЧТКА возникают разрывы интимы, следующие за этим процессы активации и адгезии тромбоцитов, отложения фибрина и создается угроза образования тромба. Возникающая гиперплазия интимы после ЧТКА, является важным фактором рестенозирования. Активное участие в гиперплазии принимает ангиотензин II, способствующий пролиферации гладкомышечных клеток.

В то же время при применении ЧТКА увеличивается риск кровотечений. Этому способствует:

а) пожилой возраст;

б) женский пол;

в) тромбоцитопения;

г) установка стента;

д) применение абциксимаба.

Процесс ремоделирования (рестеноза) может быть уменьшен за счет постановки стентов, однако в 3% случаев в течение 2-х недель возникает тромбоз стентов.

Тем не менее применение стентов при ЧТКА осуществляется в 60-80% случаев.

Наблюдения в течение 6 месяцев и 1 года показали значительное снижение частоты рестенозов при использовании стентов.

Одной из причин тромбообразования служит тот факт, что некоторые из стентов недостаточно разворачиваются внутри коронарной артерии.

Успешное проведение ЧТКА не исключает развитие осложнений: тромбоза и рестеноза (ранние осложнения и поздние; связанные с прогрессированием атеросклероза коронарных артерий).

Профилактика рестенозов и тромбозов.

При проведении ЧТКА происходит разрыв интимы, активация, агрегация и адгеги тромбоцитов, отложение фибрина, что является условиями для образования тромбов. Для профилактики этого осложнения применятся аспирин, тиклопедин, гепарин. Возможно низкомолекулярные гепарины более эффективны в плане уменьшения активности тромбоцитов.

Проводятся проспективные исследования для ограничения тромбоза при ЧТКА с применением ингибиторов тромбина прямого действия - гирудина, гирулога.

При ЧТКА возникает осложнение в виде инфаркта миокарда в 5-9% случаев; у 75% больных после проведения операции возникает боль стенокардического характера с изменениями на ЭКГ.

В исследованиях EPIC применение абциксимаба (антагониста рецепторов JPIIb/ IIIа тромбоцитов) привело к уменьшению развития ИМ на 39,5%, но при ЧТКА с последующим стентированием абциксимаб не улучшил течение болезни.

Риск кровотечений при ЧТКА возрастает у пожилых больных. Этому способствует: