Учебная история болезни. Клинический диагноз: Обострение хронического правостороннего гаймороэтмоидита, страница 4

5        RW отриц.

6        БАК от 16.04.20:

Заключение: без патологии.

7        Кровь на глюкозу от 8.04.20: 4,2 ммоль/л

8         РЭГ (17.04.)

Суммарно кровоток в обеих гемисферах снижен. Тонус сосудов повышен. Венозный отток затруднён. Эластичность сосудов сохранена. Проба с нитроглицерином положительна.

10. План лечения.

1. Показано стационарное лечение (необходимо динамическое наблюдение за состоянием больной, так как возможно развитие осложнений, а также выполнение пункции гайморовой пазухи справа).

2. Пункция верхнечелюстной пазухи справа и промывание раствором фурацилина или диоксидина. Перед пункцией производят апелизацию и анастезию слизистой нижнего и среднего носового хода. Пункцию выполняют иглой Куликовского. Место прокола находится в верхней точке свода крыши нижнего носового хода на расстоянии 2,5 см сзади от переднего конца нижней раковины. Иглу направляют к наружному углу глаза этой же стороны. Убедившись, что конец иглы в пазухе, небольшим шприцом отсасывают содержимое, а затем шприцом объемом 100 мл промывают пазуху дезинфицирующим раствором. При промывании голову нужно наклонить вперед и вниз.

Rp: Sol. Dioxidini 1%–10 ml

Dtd №10

S: для промывания правой верхнечелюстной пазухи

3. Сосудосуживающие средства

Rp: Sol. Narpthizini 0,1%-10 ml

D.S. По 5 капель 3 раза в день в каждую половину.

4. Антибактериальная терапия

Rp: Benzylpenicilini nalrii 1000000 ЕД

Dtd № 48

S: По 1000000 Ед 4 раза в день, в/м.

5. УВЧ ежедневно на область верхнечелюстной пазухи (8 сеансов)

6. Витаминотерапия

Rp: Dragee “Hеxavitum” №50

D.S.: По 1 дражже 3 раза в день

10. Дневник

18.04.. Жалобы: на головную боль, затрудненное носовое дыхание.

Объективно: общее состояние стабильное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые, умеренно влажные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, громкие, ритмичные. ЧСС 75 в минуту. АД 120/90 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Язык влажный. Стул и диурез без особенностей.

ЛОР-статус: пальпация в области правой верхнечелюстной пазухи безболезненна, в преддверии носа справа и слева не большое количество гнойного отделяемого, носовые раковины отечны с обеих сторон, носовые ходы сужены. В среднем носовом ходу справа скудное гнойное отделяемое, зеленоватого цвета. При промывании пазухи получено густое, гнойное отделяемое.

Подпись врача

20.04. Жалобы: на затрудненное носовое дыхание.

В состояние больной наблюдается положительная динамика. Со стороны органов и систем без патологии.

ЛОР-статус: Передняя риноскопия: преддверия носа справа и слева свободны. Сохраняется отечность носовых раковин с обеих сторон, носовые ходы сужены. В среднем носовом ходу справа скудное отделяемое. При промывании пазухи получено небольшое количество гнойного отделяемого.

Подпись врача

11. Эпикриз.

Больная а а а родилась 26 декабря года, проживающая в селе , ул. -2, находилась на стационарном лечении в ЛОР отделении ГОКБ с 7.04.г по 24.04.г. Поступила в ЛОР отделение ГОКБ с жалобами на затруднение носового дыхания, заложенность носа и отделяемое из него с неприятным запахом, зеленого цвета, на постоянные головные боли в области лба давящего характера, усиливающиеся при наклоне головы вперед, на снижение обоняние и гнусавость голоса, на общую слабость. При обследовании установлен диагноз: Обострение хронического правостороннего гаймороэтмоидита.