Неврологический статус: нарушение конвергенции, сглаженность носо-губной складки справа, отсутствие активных движений в руке и слабые движения в ноге справа, гипертония мышц конечностей справа, усиление глубоких и ослабление поверхностных рефлексов справа, рефлекс Бабинского справа.
13.05. Жалобы на отсутствие движений в правых конечностях, нарушение речи.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное; дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 17 в минуту; тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС -72 в минуту, АД – 130 и 80 мм рт. ст.; живот мягкий, безболезненный, стул был, диурез без особенностей. Лечение переносит хорошо.
Неврологический статус: нарушение конвергенции, сглаженность носо-губной складки справа, отсутствие активных движений в руке и слабые движения ноге справа, гипертония мышц конечностей справа, усиление глубоких и ослабление поверхностных рефлексов справа, рефлекс Бабинского справа.
27.04. Жалобы на отсутствие движений в правых конечностях, больная отмечает улучшение речи.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное; дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 17 в минуту; тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС -72 в минуту, АД – 130 и 80 мм рт. ст.; живот мягкий, безболезненный, стул был, диурез без особенностей. Лечение переносит хорошо.
Неврологический статус: нарушение конвергенции, сглаженность носо-губной складки справа, отсутствие активных движений в руке и слабые движения ноге справа, гипертония мышц конечностей справа, усиление глубоких и ослабление поверхностных рефлексов справа, рефлекс Бабинского справа.
Эпикриз: больная, я а, 53 года рождения, проживающая по адресу г. Гомель, 1/28, находилась на стационарном лечении с 5.05.06 по настоящее время в отделении постинсультной реабилитации госпиталя ИОВ. Поступила с жалобами на отсутствие движений в правых конечностях, нарушение речи. За время пребывания в стационаре были произведены лабораторные исследования: Общий анализ крови от 6.05.:
эритроциты – 4,04 тера/л, гемоглобин -140 г/л, лейкоциты – 6,0·10 гига/л, СОЭ – 12 мм./ч., эозинофилы – 3%, палочкоядерных – 4%, сегментоядерные – 68%, моноциты – 2%, лимфоциты – 30% , .тромбоциты – 227 гига/л; биохимический анализ 5.05.: АЛТ – 27 ЕД/л , АСТ – 30 ЕД/л, билирубин общий – 20,5 мкмоль/л, мочевина – 5,3 ммоль/л, холестерин общий – 3,5 ммоль/л, глюкоза – 5,2 ммоль/л, ревматоидный фактор отрицательный.
КТ 3.05. заключение: ишемический инсульт в бассейне левой средней артерии. Осмотр офтальмолога, 24.04.: диабетичесая гипертоническая ангиоретипатия II степени, ангиосклероз. ЭКГ- заключение, 6.05.: ритм синусовый, правильный, ЧСС-76 в минуту, левограмма, гипертрофия левого желудочка.
Был выставлен клинический диагноз: инфаркт головного мозга в левой гемисфере с плегией в правой руке и выраженным парезом в правой ноге, моторной дисфазией от 13.04., ранний восстановительный период; артериальная гипертензия III, риск 4, Н 1; ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, Н 1; сахарный диабет тип 2, стадия субкомпенсации.
Было проведено консервативное лечение: диавитол 30 мл. с 200мл. 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно капельно со скоростью 30 капель в минуту, эмоксипин 10 мл. 1% раствора в 200 мл. 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно со скоростью 30 капель в минуту, дипиридамол 0,025 – по 1 таблетке 3 раза в день, берлиприл 20 мг. – по 1 таблетке 2 раза в день, каптоприл 0,025 – по 1 таблетке при повышении АД, манилил 5 мг. – 2 таблетки утром, 1,5 таблетки перед ужином, комплекс витаминов АЕС (антиоксикапс по 2 капсулы 3 раза в день), озокерит на правое предплечье и локтевой сустав №12, массаж правой руки и ноги №8, ЛФК правой конечности № 40. После лечения наблюдается положительная динамика.
Рекомендации: лечебная физкультура на дому, массаж правой руки и ноги, следить за артериальным давлением, антигипертензивная терапия, избегать стрессов и тяжёлой физической нагрузки, наблюдение участковым неврологом.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.