Медицина \ Неврология и нейрохирургия

Медицинская карта стационарного больного. Паспортная часть. Жалобы больного. История настоящего заболевания, страница 4

На основании жалоб (отсутствие движений в правой руке, слабость в правой ноге, нарушение речи), анамнеза (постепенное начало, развитие на фоне, повышенного артериального давления, больная страдает артериальной гипертензией и сахарным диабетом), объективного исследования (плегия правой руки, парез правой ноги, усиление глубоких и ослабление поверхностных рефлексов справа, патологический рефлекс Бабинского справа, расширение границ сердца влево), дополнительных методов исследования (заключение КТ - ишемический инсульт в бассейне левой средней артерии, заключение офтальмолога - диабетичесая гипертоническая ангиоретипатия II степени, ангиосклероз, гипертрофия левого желудочка, уровень гликемии – гипергликемия) выставлен клинический диагноз: инфаркт головного мозга в левой гемисфере с плегией правой руки и выпаженным парезом правой ноги, моторной дисфазией от 13.04., ранний восстановительный период; артериальная гипертензия III, риск 4, Н 1; ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, Н 1; сахарный диабет тип 2, стадия субкомпенсации.

Заключительный диагноз: инфаркт головного мозга в левой гемисфере с плегией в правой руке ФК 4, выраженный парез правой ноги ФК 4, моторной дисфазией от 13.04., ранний восстановительный период. Артериальная гипертензия III, риск 4, Н 1. ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, Н 1. Сахарный диабет тип 2, стадия субкомпенсации.

7.Дифференциальный диагноз.                       

Признак

Инфаркт головного мозга

Кровоизлияние в мозг

Опухоль головного мозга

начало

Постепенное

Внезапное, как правило, есть предвестники

Постепенный рост опухоли

Время суток

Чаще утром

В любое время суток

возраст

Пожилой

Чаще молодой

Любой

Неврологические симптомы

Преобладание очаговой симптоматики, нет потери сознания

Потеря сознания, очаговая симптоматика, может быть кома, сопор, гормиотонии.

Очаговые симптомы, симптомы по «соседству»

Люмбальная пункция

Крови нет

Может быть кровь

Повышение давления, повышение уровня белка, белково-клеточная ассоциация.

Глазное дно

Без изменений или спазм сосудов

Кровоизлияние в глазное дно, аневризма сосудов

Признаки повышения внутричерепного давления, первичного поражения зрительных нервов и др.

Ангиография головного мозга

Обрыв сосудов

Пропитывание контрастом тканей

Обильная очаговая васкуляризации

Эхоэнцефалоскопия

Нет смещения срединных структур

Смещение срединных структур

Может быть смещение срединных структур

КТ

очаг пониженной плотности

очаг повышенной плотности

Объёмное образование

8.Лечение.

1.  диавитол 30 мл. с 200мл. 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно капельно со скоростью 30 капель в минуту.

2.  эмоксипин 10 мл. 1% раствора в 200 мл. 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно со скоростью 30 капель в минуту.

3.  дипиридамол 0,025 – по 1 таблетке 3 раза в день.

4.  берлиприл 20 мг. – по 1 таблетке 2 раза в день.

5.  каптоприл 0,025 – по 1 таблетке при повышении АД.

6.  манилил 5 мг. – 2  таблетки утром, 1,5 таблетки перед ужином.

7.  комплекс витаминов АЕС (антиоксикапс по 2 капсулы 3 раза в день).

8.  озокерит на правое предплечье и локтевой сустав №12

9.  массаж правой руки и ноги №8

10. ЛФК правой конечности № 40

ДНЕВНИК

11.05.. Жалобы на отсутствие движений в правых конечностях, нарушение речи.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное; дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 17 в минуту; тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС -72 в минуту, АД – 130 и 80 мм рт. ст.; живот мягкий, безболезненный, стул был, диурез без особенностей. Лечение переносит хорошо.

Скачать файл