Схема учебной истории болезни в клинике пропедевтики внутренних болезней, страница 4

Мышцы: степень развития, тонус (нормальный, повышен, по­нижен). Сила (достаточная, снижена), болезненность (в покое, при пальпации, при движении). Локализация боли.

Кости: пропорциональность соотношения соответствующих частей скелета. Деформации, утолщение фаланг пальцев ног и рук (барабанные палочки), неровности костей. Болезненность при пальпации, поколачивании плоских костей. Форма позвоночника, искривление (лордоз, кифоз, сколиоз). Форма головы, носа (утиный, седловидный).

Суставы: увеличение размеров, изменение конфигураций, боль (в покое, при движении, пальпации, при изменении температуры окружающей среды). Гиперемия кожи в области суставов и повы­шение температуры, скованность, припухлость. Суставной хруст, флюктуация. Объем активных и пассивных движений.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

1. Осмотр грудной клетки: проводится статический (в покое) и динамический (во время глубокого вдоха и выдоха) осмотр.

а) форма грудной клетки: нормальная (нормостеническая, ас­теническая, гиперстеническая), патологическая (эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, ладьевидная, воронкообразная, сколиотическая). Симметричность, деформация. Выраженность надключичных и подключичных впадин. Положение ключиц и ло­паток. Состояние межреберных промежутков (расширены, суже­ны, выбухают, западают);

б) дыхание: тип дыхания (брюшной, грудной, смешанный). Число дыханий в минуту, глубина дыханий (поверхностное, сред­ней глубины, глубокое). Участие вспомогательных мышц в дыха­нии. Ритм дыхания: правильный, Чейн-Стокса, Биота, Грокко, Куссмауля, гаспинг — дыхание (агональное).

2. Пальпация грудной клетки: выявление болезненности (кожи, мышц, костных структур, межреберных промежутков). Голосовое дрожание (не определяется, усиленное, нормальное). Резистентность грудной клетки. Ощущение шума трения плевры, «хруст снега». Подвижность ребер.

3. Перкуссия легких:

а) сравнительная: звук легочный коробочный, тимпанический, притупленный, тупой, металлический, треснувшего горшка (амфо­рический). Локализация;

б) топографическая: высота стояния верхушек легких, шири­на полей Кренига слева и справа, определение нижних границ легких по всем вертикальным топографическим линиям. Подвиж­ность нижнего края легких по среднеключичной, средней подмы­шечной, лопаточной линиям. Перкуссия пространства Траубе.

4. Аускультация легких. Характер дыхания: везикулярное (нормальное, ослабленное, усиленное); жесткое, бронхиальное, бронхо-везикулярное, амфорическое, с металлическим оттенком, прерывистое (саккодированное).

Хрипы: сухие, свистящие, жужжащие; на вдохе, на выдохе; влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые), звучные, незвуч­ные, единичные, исчезают или уменьшаются при кашле. Локали­зация. Наличие крепитации. Шум трения плевры: нежный, грубый, локализация. Бронхофония: на симметричных участках (отсут­ствует, усиленная, ослабленная).

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

1. Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов:

а) верхушечный толчок: не пальпируется, нормальный, ослаб­ленный, усиленный, локализованный, разлитой, отрицательный, ложноотрицательный;

б) сердечный толчок: локализация, выявление сердечного горба;

в) пальпация артерий и вен: сонных артерий («пляска каротид»), набухание яремных вен (венный пульс), симптом Мюссе, эпигастральная пульсация (лежа, стоя). Определение зон гипералгезии в области сердца; «кошачье мурлыканье» — его локализация, характер (систолическое, диастолическое);

г) пальпация сосудов: артерии — свойства стенки (мягкие, твердые, упругие). Одинаковый или различный пульс на разных руках. Частота (частый, редкий, количество ударов в 1 минуту). Ритм пульса (ритмичный, аритмичный, дефицит пульса); напол­нение (полное, неполное), напряжение (твердый, мягкий пульс); величина (нормальный, малый, большой, нитевидный); форма (быстрый, медленный, нормальный). Наличие пульса на височ­ной, бедренной и артерии тыла стопы. Пульсация бедренных артерий (двойной тон Траубе, симптом Виноградова-Дюрозье). Оп­ределение АД по методу Короткова на обеих руках, на бедрен­ных артериях (по показаниям);

д) вены: расширение вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей, извитость, болезненность при пальпации, наличие уплотнений по ходу сосудов. Аускультация яремных вен (шум волчка).

2. Перкуссия сердца, сосудистого пучка: определение правой, верхней и левой границы относительной и абсолютной тупости, поперечный размер относительной тупости (в см). Ширина со­судистого пучка во втором межреберье (в см). Конфигурация относительной тупости (обычная, митральная, аортальная, «бычье» сердце).

3. Аускультация сердца:

а) характеристика тонов: ясные, приглушенные, глухие, уси­ленные (I и II тон над аортой и легочной артерией). Расщепле­ние и раздвоение тонов (локализация). Ритм галопа пресистолический, протодиастолический. Ритм перепела, маятникообразный ритм. Эмбриокардия. Ритм сердечного сокращения: правиль­ный, неправильный (экстрасистолия, мерцательная аритмия и другие виды аритмий;

б) шумы: отношение к фазам сердечной деятельности (систо­лический, диастолический, прото-, мезо-, пресистолический). Ха­рактер шума (мягкий, дующий, шипящий и т.д.); продолжитель­ность (короткий, длинный); тембр (мягкий, грубый, высокий, низ­кий). Место наиболее лучшего выслушивания и проводимости шу­ма. Изменение шума в зависимости от фазы дыхания, положения больного (вертикальное, горизонтальное, на левом, правом боку), после физической нагрузки;