2. Обширная травма груди, сопровождающаяся «сосущим» пневмотораксом (открытый пневмоторакс)
3. Непреодолимый клапанный пневмоторакс. Если в дренаже кровь пенится, то подозрение на ранение бронха.
4. Ранение сердца. Перед наркозом необходимо сделать пункцию перикарда, т.к. на вводном наркозе в условиях тампонады сердца может наступить его остановка.
Таким образом, из 100 раненых в грудь оперировать следует лишь 25% при огнестрельных ранениях и 12-15% при ножевых. В мирное время лишняя торакотомия - не беда, а в военное время - это 1,5 часа занятости бригады, а в ДРА - 2,5 часа, а потом выхаживание. А кто это будет делать? Поэтому лучше дренировать и очистить верхние дыхательные пути и эвакуировать на следующий этап.
Подчеркиваю, что оперируются не все, но остальным обязательно должна быть налажена постоянная эвакуация крови и воздуха из плевры (т.е. дренаж!). Американцам удалось снизить число эмпием плевры с 16% в Корее до 5% во Вьетнаме исключительно за счет применения толстых дренажных трубок с внутренним диаметром 11-15 мм. В мирное время некоторые авторы (Аскерханов из Махачкалы, Вагнер из Перми) являются сторонниками только оперативного лечения раненных в грудь. Но этой тактики придерживаются далеко не все. В военное время процент торакотомий должен быть снижен.
Существуют различные схемы показаний к торакотомии в зависимости от состояния раненого и локализации входного отверстия (слепые ранения). Вопрос о торакотомии при сквозных ранениях решается проще, по сопоставлению входного и выходного отверстий определяется линия раневого канала.
По А.Н. Беркутову - вертикальное деление 1/2 грудной клетки на 3 зоны: если рана в наружной и средней зоне, то не оперировать (если состояние не очень тяжелое); если рана во внутренней зоне, то, как правило, показана торакотомия.
По А.П. Колесову - горизонтальное деление грудной клетки на 3 зоны: если рана в верхней зоне, то операция, как правило, не нужна. Если в средней - и явления шока, то немедленная торакотомия. Если в нижней - то это чаще всего торакоабдоминальные ранения, поэтому операция, как правило, показана. При этом, если рана слева, то начинают с лапоратомии, предварительно дренировав плевральную полость; если справа, то с торакотомии. Но в обоих случаях делают тораколапоратомию. После торакотомии раненые могут быть эвакуированы на 3-4 сутки автомобильным транспортом (до развития гнойных осложнений, т.е. эмпиема плевры), авиатранспортом - к концу 1-2-х суток.
- Специализированная хирургическая помощь
Показания к торакотомии:
1. Крупные инородные тела в плевральной полости.
2. Свернувшийся гемоторакс (фиброторакс), лучше оперировать пораньше, пока нет инфицирования.
3. Стойкий ателектаз.
После операций необходимо обеспечить дренирование плевральной полости с активной аспирацией воздуха и жидкости. При ведении послеоперационного периода необходимо проводить борьбу с дыхательной недостаточностью, профилактику пневмонии, борьбу с инфекционными осложнениями ран.
На этом этапе из раненых остаются лишь те, кто сможет через 2-3 месяца лечения вернуться в строй, остальные после стабилизации всех функций и заживления операционных ран должны быть эвакуированы в тыл страны.
СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ
Высокая летальность при транспортном травматизме связана с тяжестью и сочетанностью травм. На первом месте стоят сочетания повреждений груди и головы, основной причиной смерти у таких пострадавших является дыхательная недостаточность. На втором месте - сочетания повреждений груди и конечностей, причиной смерти чаще всего является дыхательная недостаточность и шок. На третьем месте - повреждения груди и живота, основной причиной смерти в этой группе является дыхательная недостаточность (множественные переломы ребер) и массивное обескровливание в результате повреждений печени и селезенки.
Высокая летальность при сочетаннных травмах связана также с трудностями диагностики (выявление повреждений всех локализаций) и с трудностями в выделении «доминируещего» очага повреждений, определяющего тяжесть состояния пострадавшего.
Принципиально важно следует помнить, что сочетанные и множественные повреждения - это не простая сумма нескольких повреждений. Каждое из них в отдельности может на первый взгляд казаться и не слишком тяжелым и вполне совместим с жизнью, однако в сумме они приводят к критическому расстройству жизненных функций и в ряде случаев могут оказаться смертельными. Если летальность при повреждении одной области (сегмента) составляет 6-7 %, то в случае повреждения двух областей она возрастает до 51%, а в трех - до 59%, в четырех - до 72%, в пяти - до 83 %, повреждение шести областей (сегментов) при современном уровне лечения заведомо смертельно.
Раненые с сочетанными повреждениями груди, как правило, нуждаются в оказании неотложной специализированной помощи, порядок выполнения которой зависит от доминирующего повреждения. При этом операции могут выполняться как одновременно двумя бригадами, так и последовательно, не выводя раненого из наркоза.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ ГРУДИ
Наиболее частыми осложнениями повреждений груди являются пневмонии, эмпиема плевры, нагноения ран грудной стенки, свернувшийся гемоторакс. Реже встречаюся перикардит, бронхиальные свищи, абсцесс и гангрена легкого.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Основные ошибки при лечении сочетанных повреждений груди:
1. Не диагностируются повреждения ребер, а следовательно при отсутствии лечения не устраняется острая дыхательная недостаточность.
2. Применение скелетного вытяжения при переломе бедра с переломами ребер.
Так, шофер такси получил травму при прямом столкновении с встречным самосвалом. При поступлении обнаружен центральный вывих левого бедра и перелом седьмого ребра справа, шок 1 ст. После блокады по Школьникову слева наложено скелетное вытяжение под м/а за мыщелки бедра. Через час состояние резко ухудшилось: кожные покровы серые, с синюшным оттенком, частота дыхания 42, пульс свыше 140, АД = 150 /90. Убрана подставка из-под ножного конца койки, выполнена межреберная блокада, придано приподнятое положение для груди и головы. Через 30 мин: ЧД - 24, пульс 90, АД 120/80.
Второй пример: женщина, 60 лет, была сбита поездом, получила тяжелую ж/д травму: множественные переломы ребер справа, закрытый перелом правого бедра и голени, шок 2-й степени. Наложено скелетное вытяжение за надмыщелки бедра и пяточную кость. Через 30 мин. состояние катастрофически ухудшилось с падением АД до 60, пульс - свыше 120, аритмичный нитевидный. В/в введение полиглюкина и крови не имели эффекта. Новокаиновые блокады межреберий не проводились, положение «Тренделенбурга» (антифизиологическое) оставалось, через 2 часа больная умерла.
3. Экстренные операции на конечностях до стабилизации гемодинамики и дыхания. Главным является устранение острой дыхательной недостаточности, стабилизация гемодинамики и затем, часа через 3, операции на костях.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.