Травмы груди и их лечение на этапах медицинской эвакуации, страница 2

5. При закрытых травмах, ведущих к нарушению каркаса грудной клетки (множественные переломы ребер) с образованием реберного клапана, появляются так называемые парадоксальные экскурсии грудной клетки: во время вдоха реберный клапан западает и колотит по легкому, нарушая его работу, а в случае образования грудино-реберного клапана удар приходится по сердцу. В этих случаях каждый вдох приближает пострадавшего к смерти, т.е. гипоксия становится необратимой.

Перелом только одного ребра у пожилого человека может быть опасным вследствие развития дыхательной недостаточности из-за болей и уменьшения вентиляции до 65%. Поэтому повреждение каркаса грудной клетки всегда прогностически неблагоприятно: в первые сутки состояние может оставаться удовлетворительным, а на третьи - уже катастрофическим.

6. Повреждение диафрагмы ведет к нарушению герметизма, смещению органов брюшной полости в плевральную, коллабированию легкого и т.д., что равноценно возникновению пневмоторакса. Диафрагма обеспечивает свыше 60% объема вентиляции. Поэтому само повреждение диафрагмы является показанием к торакотомии.

7. Повреждение сердца - может возникнуть как при прямом, так и непрямом воздействии травмирующего агента (за счет бокового удара при прохождении в нескольких сантиметрах от сердца). Ушиб сердца ведет к нарушению работы сердца как насоса, т.е. к снижению МОС и гипоксии.

Таким образом, при повреждениях груди нарушается биомеханика дыхания и кровообращения, ведущая к гипоксии: нарушение внешнего дыхания (гипоксическая гипоксия), кровопотеря (гиповолемическая гипоксия). Весь этот сложный механизм патологических изменений может быть обозначен как травмотропное.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ

За основу принята классификация П.А. Куприянова.

Повреждения груди делятся на закрытые и открытые (ранения).

Закрытые: с повреждением костей и без повреждения костей. Каждая из этих групп - без повреждения внутренних органов и с повреждением внутренних органов. Кроме того, выделяют сочетанные повреждения: повреждения груди плюс повреждения других анатомических областей. Чаще всего в мирное время: 1) повреждения груди и головы; 2) груди и конечностей; 3) груди и живота. Комбинированные повреждения.

Открытые (ранения):

1) по характеру ранящего снаряда: колото-резаные и огнестрельные (пулевые, осколочные);

2) по характеру раневого канала: слепые, сквозные, касательные;

3) по отношению к плевральной полости: проникающие, непроникающие;

4) с повреждением костей, без повреждения костей;

5) с повреждение внутренних органов, без повреждения внутренних органов;

6) с пневмотораксом;

7) с гемотораксом;

8) с гемопневмотораксом;

9) торакоабдоминальные ранения (10% всех раненных в грудь): с повреждением органов груди; с повреждением органов живота; с повреждением органов забрюшинного пространства; сочетание этих повреждений. (Ранение М.Ю. Лермонтова).

10. Множественные ранения, сочетанные, комбинированные.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЗАКРЫТЫХ ТРАВМ ГРУДИ И ОБЪЕМ ПОМОЩИ

НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР

Основные симптомы при переломах ребер: ограничение дыхания на стороне травмы, при ощупывании локальная болезненность, крепитация костных отломков, патологическая подвижность, а при реберном клапане - парадоксальная экскурсия грудной клетки. При нарастании острой дыхательной недостаточности кожные покровы серые, могут быть синюшние, тахикардия, гипертензия (за счет гипоксии).

Объем помощи:

1. При изолированных переломах:

- первая помощь - эвакуация в МП;

- доврачебная (санитарный инструктор, медсестра, фельдшер): дача анальгина и эвакуация в МП;

- первая врачебная помощь - межреберная блокада 0,25-0,5% раствором новокаина по 10 мл в каждое межреберье (если перелом одного ребра, то блокада трех межреберий: на одно ребро выше и ниже места перелома);

- эвакуация в госпиталь, лучше минуя этап КвХП. Лечение консервативное.

2. При множественных створчатых переломах ребер:

- первая помощь (в порядке взаимопомощи) - введение промедола (при наличии шприц-тюбика); обязательно циркулярная давящая повязка с пелотом для вдавления реберного клапана; эвакуация в МП в положении сидя;

- доврачебная - введение промедола из шприц - тюбика, если он не вводился ранее; дача кислорода; применение циркулярной повязки, если она не была наложена ранее; эвакуа- ция санитарным транспортом в положении сидя;

- первая врачебная помощь - паравертебральная новокаиновая блокада (на одно ребро выше и ниже мест переломов); фиксация реберного клапана отдельными шелковыми швами (под- кожно) под местной новокаиновой анестезией к отломку лестничной шины, который должен быть предварительно фиксирован к грудной клетке четырьмя отрезками тесьмы (бинта). Так должно быть осуществлено вытяжение реберного клапана и ликвидирована парадоксальная экскурсия грудной клетки; дача кислорода по показаниям; внутривенное введение сердечных (строфантин 0,05% - 0,25-0,5 мл, корглюкон 0,06% - 0,5-1,0 мл в 20 мл 40% глюкозы) и подкожно сосудистых препаратов (кофеин, мезатон); эвакуация на этап КвХП.

- квалифицированная хирургическая помощь - стабилизация реберного клапана с помощью спиц (стержней) из комплекта КСТ-1, проведенных в направлении, перпендикулярном сломаным ребрам, с упором концов на ключице и реберных дугах.

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ

Наступает при резких сдавлениях грудной клетки, вследствие этого внезапно повышается давление в легких, бронхах, сердце и сосудах. Это ведет к стремительному переполнению венозных сосудов кровью и пропитыванию кровью легких, клетчатки средостения, подкожной жировой клетчатки, слизистых и кожи. Кровоизлияние в ткани вызывает отек тканей, особенно слизистой и подслизистого слоя, что ведет к сужению просвета трахеи изнутри и, следовательно, к асфиксии. Клиническая картина типична: кожа лица, шеи, верхней части груди цианотична, с множественными петехиями, в тяжелых случаях быстро нарастает дыхательная недостаточность, потеря сознания, двигательное возбуждение (за счет гипоксии).

Объем помощи:

- первая помощь: освобождение от завалов, очищение полости рта, ИВЛ, введение промедола из шприц-тюбика (при наличии), быстрая эвакуация;

- доврачебная помощь: если помощь оказывается на месте происшествия, то мероприятия те же. Главное - срочная эвакуация в МП;

- первая врачебная помощь - введение анальгетиков (50% раствор анальгина - 4 мл, промедола 2% - 1 мл), сердечных средств (корглюкон), преднизолона - 60 мг, выполнение шейной ваго - симпатической блокады по А.В. Вишневскому на одной стороне 0,25% раствором новокаина - 30-40 мл (для улучшения трофики, поэтому действие ее проявится не сразу!), ИВЛ, дача кислорода, срочная эвакуация на этап КвХП.

- квалифицированная хирургическая помощь - при нарастании дыхательной недостаточности необходима срочная трахеостомия и проведение противоотечной терапии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ РАНЕНИЯХ ГРУДИ И ОБЪЕМ ПОМОЩИ