Современные принципы лечебного питания гастроэнтерологических больных, страница 3

Самым частым нарушением структуры и функции печеночных клеток является жировая дистрофия. Она может быть обратимой при своевременном назначении липотропных веществ: фосфолипидов — бетаина, холина и лецитина, участвующих в синтезе липопротеидов; белков с высоким уровнем серосодержащих аминокислот — метионина, цистеина, цистина, таурина; природных сахароспиртов (инозит); витаминов В₁, В₆, В₁₂ и фолиевой кислоты; микроэлементов — меди, цинка и марганца. Липотропными веществами богаты соя, яйцо, творог, молоко, гречневая и овсяная крупы. Особенно много липотропных веществ, причем всех перечисленных групп, содержат стандартные смеси для ЭП. Их использование в качестве дополнения к традиционной диете № 5 только повысит ее клиническую эффективность. Предписываемое врачом ограничение жиров создает предпосылки к дефициту жирорастворимых витаминов, которые следует вводить в рацион дополнительно. Витамины А (ретинол) и ПроВит А (β-каротин) способствуют увеличению уровня гликогена в печеночной ткани и препятствуют тем самым развитию жирового гепатоза, а витамин Е предупреждает некроз гепатоцитов. Для нормализации синтеза протромбина и других факторов свертывания крови, регуляции фосфорно-кальциевого обмена, предупреждения холелитиаза нужны витамины К и D. Типичным для алкогольного цирроза печени является и дефицит водорастворимых витаминов, которые должны назначаться в достаточном количестве. Негативное влияние оказывают алкоголь, холестерин, избыток никотиновой кислоты и ее предшественника — триптофана.

При развитии острой печеночной энцефалопатии и особенно комы необходимо резко ограничить введение пищевого белка — до 20 г/сут. После купирования осложнения его количество увеличивают каждые 2 дня на 10 г до достижения толерантной дозы. При хронической энцефалопатии поступление белка ограничивается на постоянной основе на уровне 40—60 г/сут. Предпочтение отдают растительным белкам, содержащим меньшее количество метионина, дающим слабый аммониогенный и слабительный эффект и обеспечивающим связывание и выведение азота. При печеночно-клеточной недостаточности в организм должны поступать только аминокислоты с разветвленной боковой цепью (валин, изолейцин, лейцин) при ограничении ароматических аминокислот (тирозин, триптофан, фенилаланин). Вследствие нарушенного метаболизма эти аминокислоты могут превращаться в ложные нейротрансмиттеры — тирамин, октопамин, фенилэтиламин. Таким больным должно проводиться ПП специальными аминокислотными растворами (Аминостерил-Гепа, Гепатамин) или ЭП специализированными смесями (Нутриен-Гепа, ГепатЭН, Нутрихим-Гепа, МСТ модуль Берламин Модуляр). При рефрактерных формах асцита показана диета с низким содержанием соли (до 2 г/сут) и жидкости. Вместо соли можно использовать ее заменители (Саносол).

У больных с холестазом ощущается дефицит желчных кислот в просвете кишки. При наличии стеатореи прием нейтральных жиров ограничивают до 40 г/сут, стараясь максимально включить в рацион среднецепочечные триглицериды. Они обладают рядом преимуществ: перевариваются и всасываются в виде свободных жирных кислот даже при отсутствии желчных кислот в просвете тонкой кишки; транспортируются в кровь через портальную систему, минуя лимфатические пути; не требуют карнитина для транспорта внутрь митохондрий клеток; не накапливаются в жировой ткани и печени.

Лечебное питание при панкреатите

В разные периоды заболевания к лечебному питанию при хроническом панкреатите предъявляются особые требования: от полного исключения орального приема пищи и воды в острый период до назначения диеты, адекватной функционально-морфологическому состоянию поджелудочной железы в период восстановления. При определении нутритивной тактики у больных острым панкреатитом руководствуются следующими принципами: интенсивная инфузионная терапия для восполнения объема циркулирующей крови; снижение стимуляции экзокринной функции поджелудочной железы; поддержание целостности слизистого барьера кишечника; уменьшение интенсивности воспаления. Согласно рекомендациям ESPEN, пациентам с тяжелой формой заболевания, осложнениями или нуждающимся в операции требуется ранняя нутритивная поддержка для предотвращения неблагоприятных эффектов голодания. Проводится активная трансфузионная терапия, стараются как можно раньше начать ЭП с введения элементных диет зондом непосредственно в тощую кишку на расстояние 35—40 см от связки Трейтца. Если ЭП невозможно из-за паралитической непроходимости, осуществляют полное ПП в сочетании с небольшим количеством обезжиренного ЭП, инфузируемого непрерывно в тощую кишку со скоростью 10—20 мл/ч. Использование внутривенных липидов безопасно, если нет гиперлипидемии (<10 ммоль/л). Рекомендуемые дозы нутриентов при остром панкреатите представлены в табл. 4.

В основе диеты при хроническом панкреатите лежит поддержание физиологической или повышенной нормы белка (100—120 г/сут) с резким ограничением жиров (от 60—70 до 30—50 г/сут при выраженной стеаторее) и исключением продуктов, богатых экстрактивными веществами, стимулирующими секрецию пищеварительных соков. Ограничивают потребление углеводов (250—300 г/сут), особенно моно- и дисахаридов, а при развитии сахарного диабета последние полностью исключают. Если потеря веса очевидна, необходимо поступление энергии в количестве 2000—5000 ккал/сут. Соблюдение этих рекомендаций, добавление ферментных препаратов и жирорастворимых витаминов служат основой диеты при хроническом панкреатите. Ограничение пищи и приема жидкости per os у больных хроническим панкреатитом используется редко и только при угрозе развития острого процесса или резко выраженном обострении. Если пациент не способен принимать пищу из-за болей или пилородуоденостеноза вследствие увеличенной головки поджелудочной железы или образования псевдокист, начинают ЭП с помощью зонда, введенного ниже стеноза в тощую кишку. С этой целью могут применяться полимерные смеси, которые переносятся достаточно хорошо, реже — олигопептидные смеси. Необходимого темпа интестинальной инфузии следует добиваться постепенно, поддерживая предельно медленное введение питательной смеси (не более 100—120 мл/ч). Полное ПП нужно назначать, если невозможна эвакуация содержимого желудка, пациент нуждается в декомпрессии или технически нельзя ввести зонд с двойным просветом. Восстановление всасывательной и переваривающей функций, нормализация активности панкреатических ферментов на фоне описанной корригирующей терапии дают возможность перевести больного на адекватное оральное питание.

Современные возможности лечебного питания еще далеко не полностью реализуются в повседневной клинической практике. На сегодняшний день наряду с обеспечением организма питательными веществами и энергией ведущей задачей лечебного питания является минимизация побочных эффектов агрессивной фармакотерапии. В дальнейшем в клинической практике все шире будут использоваться лечебные продукты функционального питания, смеси для энтерального и парентерального питания, биологически активные добавки к пище.