Резекция желудка (Дистальные резекции и проксимальные резекции), страница 4

К.М. Лисицин и соавторы (1986) используют следующие приемы при проксимальных резекциях. Мобилизуют пищевод только в пределах, необходимых для наложения анастомоза. Тщательное сопоставляют слизистую и мышечную оболочки. Используют узловые швы на атравматической игле. Инвагинацию проводят на толстом желудочном зонде, проведенном через анастомоз после наложения первого ряда швов, с помощью специальных кетгутовых нитей- держалок. При наложении второго ряда швов стенку пищевода прошивают в косом направлении. Оптимальная длина инвагината, по мнению авторов, 2-2,5 см. При длине инвагината менее 2 см уменьшается прочность анастомоза, а при длине более 2,5 см - ухудшается функция его. При проксимальной субтотальной резекции малую кривизну желудка удаляют полностью. Дистальную часть культи прошивают аппаратом УКЛ-60. Проксимальный отдел на протяжении 5 см сшивают ручным швом. По малой кривизне линию швов перитонизируют узловыми серозно-мышечными швами. По большой кривизне желудок пересекают на границе левых и правых желудочно-сальниковых сосудов. Из большой кривизны дистальной части желудка создают трубку, которую анастомозируют с концом пищевода инвагинационным способом. Производят пилоропластику по Микуличу.

Э. Г. Цейликман (1988) описал способ пластического расщепленного пищеводно-желудочного анастомоза. При мобилизации желудка сохраняют правую желудочно-сальниковую артерию с одноименной веной. С помощью аппарата УКЛ-60 выкраивают узкую трубку из большой кривизны желудка. Механический шов укрывают узловыми серозно-мышечными швами. Формирование пищеводно-желудочного анастомоза включает следующие этапы. Выкраивают серозно-мышечные лоскуты из передней стенки культи желудка. Фиксируют пищевод в созданном под серозно-мышечными лоскутами ложе, формируют пищеводно-желудочный анастомоз. Укрывают переднюю стенку пищеводно-желудочного анастомоза вторым рядом швов, создают клапан в виде складки, погружают пищевод под серозно-мышечные лоскуты желудка. Несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза не было. У одного больного произведена релапаротомия по поводу несостоятельности швов свода культи желудка.

Одной из разновидностей сочетанных операций на желудке и пищеводе, подлежащей разработке, является гастрэктомия в сочетании с эзофагэктомией. Показания к такому вмешательству возникают в следующих случаях: 1.Инфильтративная форма рака желудка со значительным переходом на пищевод

2.Экзофитная карцинома с поражением желудка на большом протяжении и отдаленным распространением по пищеводу.

3.Множественные метастазы в параэзофагальные лимфатические узлы, прилежащие к стенке пищевода вплоть до верхней грудной апертуры.

Проксимальная резекция желудка до сих пор находит ограниченное применение. С онкологических позиций сложившееся положение нельзя считать оправданным. Дистальная субтотальная резекция включает лимфаденэктомию с лигированием левых желудочных сосудов, денудацию малой кривизны для включения лимфатических узлов этого коллектора в удаляемый блок. При этом прерываются лимфатические пути, направляющиеся от органа в регионарные лимфатические узлы. Нарушается целостность блока , что сказывается на радикальности операции. При проксимальных субтотальных резекциях этот важнейший коллектор лифогенного распространения удаляется в одном блоке с органом. Таким образом, при экзофитных формах рака желудка в зависимости от их локализации могут применяться как проксимальные, так и дистальные резекции.

Два компонента проксимальных резекции- резекция желудка и резекция пищевода- в зависимости от протяженности поражения колеблются от малых супракардиальных до экстирпации и наложения анастомоза на шее. При этих операциях возникают следующие задачи:

1)создание оптимального доступа для выполнения радикальной операции и формирование пищеводно-желудочного анастомоза,
2)выбор оптимальной методики формирования дистальной культи выгодной конфигурации,
3)выкраивание культи желудка достаточной длины,
4)обеспечение должного кровоснабжения ее.

При этом предпочтительно формировать дистальные культи лентовидной формы.

Смещение реберных дуг с помощью РСК представляет возможность выполнения чрезбрюшинных и чрезбрюшинно-медиастинальных проксимальных резекций. В зависимости от хирургического доступа проксимальные резекции могут быть подразделены на лапаротомные, лапаротомно-медиастинальные, лапаротомно-трансторакальные(справа и слева), трансторакальные, лапаротомно-медиастинально-цервикальные.

При раке, распространяющемся на абдоминальный отрезок пищевода, при экзофитных карциномах операция может быть выполнена из лапаротомного с аппаратной коррекцией доступа, сочетающегося с круротомией и сагитальной диафрагмотомией. Комбинированный чрезбрюшинно-торакотомный доступ следует предпочесть при поражениях нижнегрудного отдела пищевода. Наконец, при более значительном распространении рака на пищевод или при инфильтративных формах имеет преимущества субтотальная резекция пищевода, сочетающаяся формированием анастомоза на шее из лапаротомно-медиастинально-цервикального доступа.

Мобилизацию пищевода в нижнегрудном отделе производят под визуальным контролем. Лигируют восходящую ветвь левой желудочной артерии, перевязывают аортальные ветви пищевода, пересекают блуждающие нервы в средостении, разрушают соединительнотканные тяжи между пищеводом и бронхами, трахеей. Мобилизированный пищевод пересекают и извлекают на шею. Из этого же доступа выполняют гастрэктомию в сочетании с эзофагэктомией. Травматичность вмешательства, по сравнению с трансторакальными доступами, намного меньше.

В случаях выхода процесса за пределы стенки пищевода на уровне нижних легочных вен, непарной вены, правого и левого главных бронхов, трахеи, дуги аорты, что наблюдается сравнительно редко при кардиоэзофагеальном раке, недопустимы манипуляции без визуального контроля. Если лапаротомно-медиастинальным доступом устанавливают фиксацию этих сегментов пищевода, то производят правостороннюю или левостороннюю торакотомии. Дополнительные доступы используют для окончательных решений о резектабельности и для мобилизации пищевода в зоне поражения. В последующем операцию можно завершить лапаротомно-медиастинально-шейным доступом.

Аппаратная коррекция обеспечивает возможность выполнения проксимальной резекции из лапаротомного, лапаротомно-медиастинального или лапаротомно-цервикального доступов при соответствующих уровнях распространения рака по пищеводу.