Культя дуоденум может оказаться патологически измененной, суженной(при наличии дуоденальных язв, рубцов). В этих случаях, а также при "низких" резекциях пораженной раком дуоденум, исключается возможность использования ее для формирования анастомоза.
Анастомоз по Бильрот 2 после дистальной резекции накладывают либо по длинной петле с межкишечным соустьем, либо на короткой- без латеро-латерального соустья. При этом формируется Т-образный анастомоз, который должен обеспечить пищеток из дуоденум в отводящую петлю тощей кишки и из желудка в отводящую петлю. Поступление содержимого из приводящей кишки в культю желудка, из его культи в приводящую петлю, из отводящей петли в культю, из отводящей в приводящую петлю влечет за собой внутрижелудочную и внутрикишечную гипертензию и в ряде случаев является причиной расхождения швов желудочно-кишечного анастомоза, культи дуоденум или желудка.
Одним из вариантов резекции с межкишечным анастомозом является методика "панталонных" анастомозов по Штейбергу. При этом культю желудка анастомозируют с комплексом, состоящим из двух кишечных петель, объединенных широким межкишечным соустьем. ***Гастроеюнальное соустье представляет Т-образный анастомоз, в котором совмещаются два направления пищетока: из дуоденум и культи желудка в петлю тощей кишки. Нарушение эвакуации по этой петле лежат в основе синдрома приводящей петли. Формирование латеро-латерального анастомоза по Брауну, устраняя следствия нарушений проходимости ***желудочно-еюнального соустья, усложняет и увеличивает продолжительность операции. Выше описанная методика Т-образного анастомоза, обеспечивающая его беспрепятственную проходимость.
Резекцию и воссоединение по Бильрот 2 выполняются в следующей последовательности:
1.Мобилизация и подготовка культи желудка не отличается от соответствующего этапа по Бильрот 1.
2.Культю дуоденум перевязывают и погружают сдвоенным асимметричным кисетным швом.
3.Накладывают серозно-мышечные узловые швы у верхнего и нижнего края культи под зажимом между задней стенкой желудка и задней стенкой кишки у ее брыжеечного края. Посредине между этими швами располагают третий шов. Между двумя крайними швами сшивают серозно -мышечный слой желудка и кишки. Поверх накладывают второй ряд серозно-мышечных швов, который располагают вблизи от зажима.
4.Вдоль линии шва электроножом рассекают серозно-мышечный слой кишки. Коагулируют подслизистый слой между циркуляторными складками слизистой.
5.Поверх зажима и коагулятора на кишке накладывают серозно-мышечные швы между стенкой желудка и кишки: а) два кисетных шва, включающих переднюю и заднюю стенки желудка и кишку у верхнего и нижнего края анастомоза; б) узловой шов между передней стенкой желудка и стенкой кишки, погружающий зажим в коагулятор; в)серозно-мышечные швы между крайними узловыми швами.
6.Извлекают зажим. Герметизируют анастомоз. Накладывают второй ряд серозно-мышечных швов.
7.Продвигают зонд, ранее введенный в желудок. Через анастомоз в кишку. Восстанавливают проходимость анастомоза. Зонд извлекают.
8.Края брыжейки поперечно-ободочной кишки фиксируются к стенке желудка.
При резекциях с анастомозом на длинной петле латеро-латеральный анастомоз располагают на расстоянии около 8 см от желудочно-кишечного соустья электрохирургическим асептическим способом.
Проксимальные резекции
В настоящее время не получил окончательного решения вопрос о выборе метода
оперативного лечения рака проксимального отдела желудка- гастрэктомия или
субтотальная резекция.
А. М. Дыхно (1955) полагал, что при раке проксимального отдела желудка показана гастрэктомия. По данным А. И. Саенко (1967), при раке проксимального отдела желудка на 275 гастрэктомий проксимальные резекции произведенные у 32, из них у 24 при раке проксимального отдела с переходом, у 8- без перехода на пищевод. Он указал, что условия для наложения пищеводно-желудочного анастомоза менее благоприятны , чем для наложения пищеводно-кишечного анастомоза. 10 из 32 больных, которым произведены проксимальные резекции, умерли. Из них 9 оперированы по поводу рака желудка с переходом на пищевод. Наиболее частой причиной смерти явилась недостаточность пищеводно-желудочного анастомоза. Автор полагает, что резекция проксимального отдела желудка имеет ограниченные показания.
По данным И. М. Матяшина и Ю. В. Балтайтиса (1969) , рак кардиального отдела желудка распространяется в стенке желудка при экзофитных формах на расстояние до 6,5 , при переходных - 8,3, при инфильтративных - 12,5 см. Ю. Е. Березов, В. И. Пронин (1970) различают эзофагопроксимальную и эзофагосубтотальную резекции. Б. Е. Петорсон (1972) считал, что резекция проксимального отдела желудка показана чаще при кардиальном раке, а при раке субкардиального и фундального отдела желудка - гастрэктомия. Границы резекции следует расширить в случаях низкой дифференцировки раковых клеток. Желудок необходимо резецировать в дистальном направлении ниже прощупываемой границы опухоли не менее 6-8 см. А. А. Русланов(1972) полагал, что при кардиальном и кардиоэзофагеальном раке показана проксимальная резекция желудка, а при гастрокардиальном и гастроэзофагеальном - экстирпация желудка. По мнению автора, резекция кардиальной части желудка возможна при кардиальных и кардиоэзофагеальных экзофитных опухолях - в случаях, когда нет распространения на дистальные отделы желудка. При эндофитных опухолях резекция кардии возможна при малых размерах и поражениях верхних отделов кардильной части желудка у входа пищевода в желудок.
М. Е. Тюхтев, В.А. Савинов, Л. А. Вашакмадзе (1983) опубликовали отдаленные результаты субтотальных резекций проксимального отдела желудка и пищевода при раке. В зависимости от уровня поражения пищевода больных разделили на 3 группы: 1) с поражением абдоминального и диафрагмального сегментов; 2) наддиафрагмального сегмента; 3) с переходом на ретрокардиальный сегмент и среднегрудной отдел пищевода. Отмечено значительное снижение выживаемости при переходе опухоли на пищевод выше диафрагмы. Пятилетняя выживаемость больных раком желудка 3 стадии с переходом на абдоминальный сегмент пищевода составила 32,1%, на наддиафрагмальный сегмент- 9,9%, на весь нижнегрудной отдел- 9,1%. Свыше 10 лет жили только больные с поражением пищевода ниже диафрагмы.
Вопрос о показании к проксимальной резекции следует решать с соблюдением тех же критериев, что и при поражениях дистального отдела желудка. Проксимальная резекция возможна при ограниченных экзофитных формах рака, отсутствии внутристеночных метастазов в сохраняемых отделах желудка или метастазов в лимфатические узлы, связанные с дистальной культей. Проксимальная резекция сопровождается лигированием и пересечением левой желудочной артерии и вены, удалением вместе с ними лимфатических узлов, составляющих важный коллектор метастазирования.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.