Повреждение суставов, сосудов и нервов конечностей и их лечение на этапах медицинской эвакуации огнестрельные ранения суставов, страница 6

Если после снятия жгута и прекращения пальцевого прижатия сосуда кровотечение из раны не возникает, следует уточнить характер сосудистой травмы. При этом необходимо иметь в виду, что наличие явлений острой тяжелой кровопотери, которая не может быть объяснена другим сопутствующим ранением, указывает на ранение крупного сосуда даже в тех случаях, когда местные симптомы этого повреждения отсутствуют. В этих случаях раненого необходимо эвакуировать с провизорным жгутом. Провизорный жгут должен быть хорошо виден и легко доступен.

С провизорно наложенным жгутом эвакуируются и те раненые, у которых повреждение сосуда не вызывает сомнения, но не сопровождается продолжающимся кровотечением и не осложнено клинически проявляющейся кровопотерей. Во всех остальных случаях необходимо оставление жгута. Перед затягиванием последнего в течение 10-12 минут производят пальцевое прижатие сосуда на протяжении, чтобы хоть на короткое время восстановить кровоснабжение тканей по коллатералям.

Раненые со жгутом эвакуируются в первую очередь.

Содержание квалифицированной хирургической помощи сводится к окончательной остановке кровотечения, ликвидации острой кровопотери, профилактике ишемической гангрены и инфекционных осложнений.

При сортировке выделяются прежде всего раненые, нуждающиеся в неотложных мероприятиях квалифицированной хирургической помощи, и те, которым она может быть отсрочена.

С практической точки зрения представляет интерес предложенная В.А. Корниловым классификация ишемии конечности при повреждениях сосудов.

Степень ишемии	Клиника	Прогноз	Лечение
Компенсированная	Сохранены активные движения, тактильная и болевая чувствительность	Угрозы гангрены нет	Показаний к срочному восстановлению сосудов нет, перевязка безопасна
Не компенсированная	Активные движения, тактильная и болевая чувствительность утрачены	Конечность омертвеет в течение 6-10 часов	Показано экстренное восстановление сосуда
Необратимая	Пассивные движения невозможны (трупное окоченение)	Сохранение конечности невозможно	Показана ампутация

Исходя из изложенного, выделяют при сортировке 2 группы раненых.

К первой группе относятся раненые:

- с продолжающимся кровотечением и с кровотечением, временно остановленным жгутом или давящей повязкой;

- с нарастающими напряженными гематомами, угрожающими прорывом наружу;

- с тяжелой острой кровопотерей и шоком;

- с явлениями острой ишемии, угрожающей омертвением конечности.

Ко второй группе - раненые с повреждениями сосудов, не осложненных кровотечением, острой ишемией и нарастающей гематомой.

При крайне напряженной работе этапа квалифицированной хирургической помощи пособие раненым второй группы может быть ограничено исправлением повязок, транспортной иммобилизацией, введением антибиотиков и последующей эвакуацией их на этап специализированной хирургической помощи.

Главной задачей квалифицированной хирургической помощи при ранениях сосудов является прежде всего спасение жизни раненого и только потом - конечности, проведение медицинских и организационных мероприятий, обеспечивающих быструю эвакуацию раненых и возможность последующего восстановления сосуда на этапе специализированной хирургической помощи. Это означает, что несмотря на успехи и достижения современной сосудистой хирургии, основным методом лечения этих повреждений на этапе квалифицированной помощи будет перевязка сосуда.

При перевязке сосуда в ране надо стремиться лигировать оба его конца. Перевязка только центрального конца артерии и тем более перевязка на протяжении не обеспечивают надежного гемостаза. По опыту ВОВ кровотечения рецидивировали после перевязки только центрального конца артерии в ране у 30%, а после наложения лигатуры на протяжении - у 50% раненых с повреждением сосудов.

В случаях вынужденной перевязки артерии на протяжении, перевязка одноименной вены без ревизии ее в области ранения опасна и является грубой ошибкой, поскольку может вызвать неукротимое кровотечение, если окажется, что имелось одновременное повреждение обоих сосудов. Перевязка артерии на этапе квалифицированной помощи осуществляется щадящим образом.

Раненые 1-ой группы направляются в первую очередь в перевязочную или противошоковую. К операции у обескровленных раненых можно прибегать только после устранения острой кровопотери.

Если имеется кровотечение, которое невозможно остановить без хирургического вмешательства, последнее должно быть начато немедленно и сопровождаться энергичной инфузионной терапией.

При оказании квалифицированной хирургической помощи осуществляется окончательная остановка кровотечения, которая производится одновременно с хирургической обработкой ран.

Если позволяет тактическая и медицинская обстановка, окончательная остановка кровотечения может быть осуществлена путем восстановительной операции. Однако даже при наличии соответствующих условий выполнение восстановительных операций на сосудах на этапе квалифицированной хирургической помощи противопоказано в следующих случаях:

1) при тяжелой кровопотере и шоке, когда общее состояние раненого не позволяет произвести более сложное и длительное оперативное вмешательство, чем перевязка сосудов в ране;

2) при ранении сосуда, сочетающегося с обширным повреждением мягких тканей и костей, вызывающем сомнение в жизнеспособности конечности, даже при восстановлении магистральной артерии;

3) при ранениях сосудов, требующих пластической операции для их восстановления;

4) при наличии признаков инфекционного осложнения;

5) при наличии длительной и глубокой ишемии конечности, проявляющейся в виде контрактуры и утраты чувствительности.

При перевязке артерии, произведенной в качестве окончательной остановки кровотечения или с целью предупреждения острой ишемии, необходимо проведение во время операции и после нее следующих мероприятий:

 - резекции поврежденного участка артерии, паравазальной новокаиновой блокады (1% раствор новокаина - 40 -50 мл), введения в периферический конец перевязываемой артерии 200 - 250 мл крови оксигенированной перекисью водорода с добавлением 30 - 40 мл 1% раствора новокаина;

 - блокады симпатических ганглиев или сакроспинальной блокады;

- фасциотомии на дистальных отделах конечности;

- введения спазмолитиков (папаверин).

Следует отметить, что все эти меры будут малоэффективными, если не устранена артериальная гипотензия.