Поступление пациента из операционной в палату интенсивной терапии

Страницы работы

Содержание работы

Поступление пациента из операционной в палату интенсивной терапии.

I. МОНИТОРИНГ

- подключение к кардиомонитору осуществляется обученным  мед.персоналом.

- необходимо осуществить контроль и выставить параметры тревоги на мониторе и дыхательном аппарате (см. табл.№1 «Возрастные нормы гемодинамических показателей и доз препаратов»).

табл.№1

Возрастные нормы гемодинамических показателей и доз препаратов.

Возраст

Вес (кг.)

Площадь тела(м2)

% от дозы взрослого

ЧСС

Среднее АД

(торр)

Новорожд.

3.5

0.23

12%

95-145

40-60

3 мес.

6.0

0.31

15%

110-175

45-75

6 мес.

7.5

0.38

20%

110-175

50-90

1 год

10

0.47

25%

105-170

50-100

3 года

14

0.61

33%

80-140

50-100

7 лет

22

0.86

50%

70-120

60-90

10 лет

30

1.10

60%

60-110

60-90

12 лет

38

1.30

75%

60-100

65-95

14 лет

50

1.50

80%

60-100

65-95

взрослые

60

1.65

100%

65-115

95-125

взрослые

70

1.80

100%

65-115

95-125

Осмотр пациента

-контроль положения эндотрахеальной трубки (на фиксирующем пластыре должна быть маркировка), состояние манжетки.

-аускультация легких,сердца.

-контроль гемодинамической картины

·  водитель ритма, работа ЭКС,

·  АД, ЦВД, ЛП, ЛА, контроль работы линий и трансдьюсеров

·  контроль инфузии кардиотонических препаратов,

·  оценка периферической перфузии,

·  размеры печени,

·  SatO2, капнография

·  термометрия

-подключение дренажей к вакуумной системе аспирации (-0,2 см Н2О ст.), контроль наличия отделяемого по ним.

-при необходимости продолжение согревания пациента.

-контроль положения назогастрального зонда (аускультация R-контроль).

-контроль газов (артериальных и венозых), глюкозы и электролитов крови.

-контроль почасового диуреза

-рентген контроль органов грудной клетки (оптимальная позиция интубационной трубки Th 1-2, оценка СЛК, исключение гидро-, пневмоторакса, ателектазов и пр.) при атипичной аускультативной картине, нестабильной гемодинамике.

-ЭКГ встандартных отведениях (оценка нарушений ритма, сегмента ST)

-ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

экстренно осуществляется при:

неожиданном ухудшении клинического состояния пациента атипичное течение послеоперационного периода пациенты, требующие массивной инотропной поддержки (2 

       кардиотоника в больших дозах).

всем детям до 6 мес. за исключением не осложненных ДМЖП.

любые массивные и сложные оперативные вмешательства.

-контроль системы гемостаза (ПТИ, вр.сверт.).

При наличии кровотечения контроль ACT и количества тромбоцитов.

II. ИВЛ

Сразу после перевода из операционной ИВЛ осуществляется, как правило, 100% О2. В последующем FiO2 подбирается с учетом газового состава крови. Первичный выбор параметров ИВЛ и установку параметров тревоги на мониторе и аппарате ИВЛ осуществляет анестезиолог. В последующем, при передаче пациента реаниматологу, последним  осуществляется контроль.

У детей (за исключением ситуации с бронхоспазмом) применяются режимы вентиляции с контролем по давлению (аппараты Babylog).

Режим IPPV:

1.  Минутный объем вентиляции (MV) (в случае применения вентиляции с контролем по объему).

MV = 15 + 5 мл Х массы тела(кг) Х ЧДД(согласно возрасту)

2.  Тревога устанавливается для MV, пикового давления, PEEP.

3.  Газоток – 2-3л/кг (но не менее 8 л/мин).

4.  Давление на вдохе 20-25 см Н2Ост. (при легочном недокровотоке или выраженной дисфункции правого желудочка для уменьшения внутригрудного давления может быть уменьшено до 15 см Н2Ост.).

5.  РЕЕР обычно 3-5 см Н2Ост. (при гипофункции системно/легочных анастомозов (Sat<70%), после операции формирования кава-пульмональных анастомозов (операция Фонтена, Глена) этот уровень РЕЕР может быть уменьшен до 3 применение РЕЕР=0 не рекомендуется т.к. развитие ателектазов у этих больных также приводит к снижению сатурации).

6.  При склонности к ателектазированию (особенно у новорожденных) уровень РЕЕР должен подбираться индивидуально по уровню Low flexible point (нижняя точка изгиба) - давление при котором начинается открытие альвеол.

уровень оптимального

РЕЕР

 


7.  РЕЕР выше 5 см Н2Ост. (как правило, РЕЕР более 10 см Н2Ост. не используется) может быть использован в следующих ситуациях:

·  Постперфузионное «влажное легкое».

·  Отек легких или легочный гиперкровоток (гиперфункция системно/легочных анастомозов с Sat>85% и пр.).

·  Ателектаз легкого или его доли.

·  Трахео/бронхомалация.

8.  FiO2 подбирают по уровню артериального рО2 (в большинстве случаев поддерживают в диапозоне 100-190торр).

9.  Показатели раСО2 обычно поддерживаются на уровне 33-40 торр.(при ВЛГ см. протокол лечения больных с резидуальной ЛГ).

После подключения больного к апарату ИВЛ контролируются:

1.  Визуально движения грудной клетки, симметричность экскурсий.

2.  Аускультативно определяется наличие и характер дыхательных шумов и их симметричность.

3.  Оксигенация по цвету кожных покровов и показаниям пульсоксиметра.

4.  Контролируется достижение заданных параметров аппаратом.

5.  Первичная оценка параметров ИВЛ по показаниям капнографа.

6.  Контроль газов крови осуществляется:

·  Через 15 мин после начала ИВЛ.

·  Через 15 мин после любых изменений параметров ИВЛ.

·  В случае ухудшения клинического состояния пациентов.

·  В остальных случаях каждые 6 часов ИВЛ.

Сердечный выброс и его оценка.

Клиническая оценка сердечного выброса.(таб 1.)

показатель

Низкий СВ

Адекватнвй СВ

Периферическая перфузия

Плохое наполнение капилляров (симптом «белого пятна»)

Хорошее наполнение капиляров (<3с)

Температурный грдиент кожа/ «ядро»

>3oC

<3oC

пульс

Слабый или не определяется на периферических сосудах

Хорошего наполнения

диурез

<1мл/кг/час

>1мл/кг/час

Кривая АД

Малая площадь под кривой

Ранняя дикротическая насечка

Большая площадь под кривой

Поздняя дикротическая насечка

Метаболический ацидоз

ВЕ>-5mmol/l

ВЕ<-5mmol/l

Артериовенозная разница по кислороду (мл/л)

>50 мл/л

SvO2<70%

30-50 мл/л

SvO2>70%

Лактат*

>4 mmol/l

<4 mmol/l

*нормальный уровень лактата 2ммоль/л. Нет разницы между артерией и веной. Уровень лактата > 4,5 ммоль/л сразу после операции и >4ммоль/л в последующие 4 и 8 часов ассоциируется с большой вероятностью неблагоприятного исхода. Рекомендуется определять лактат во всех случаях массивных вмешательств, у новорожденных после поступления в ОРИТ. Если лактат >4ммоль/л повторяют пробу каждые 4 часа до нормализации уровня. Если уровень лактата <2 нет необходимости в повторных определениях.

Похожие материалы

Информация о работе

Предмет:
Кардиология
Тип:
Конспекты лекций
Размер файла:
58 Kb
Скачали:
0