Если при заболевании, чувствительном к стандартной терапии, излечение от туберкулеза наступает в 95%, то при появлении резистентности к изониазиду и рифампицину эта доля уменьшается до 56%. Контагиозность лекарственно-устойчивых штаммов возбудителя туберкулеза не отличается от штаммов, чувствительных к стандартной терапии. Однако их вирулентность и патогенность и как результат летальность от резистентных штаммов значительно выше [10]. Риск внутрилабораторного инфицирования полирезистентными штаммами при проведении диагностических исследований требует ужесточения противоэпидемического режима как в стационарах, так и в диагностических и исследовательских лабораториях [6].
Особую роль в эволюции инфекционной патологии человека играют сочетанные инфекции, когда в результате одновременного или последовательного заражения разными возбудителями клинические проявления болезни претерпевают значительные изменения. Классический пример такого сочетания — гепатит дельта. Вирус гепатита дельта не способен к размножению в организме человека вне присутствия вируса гепатита В. Поэтому гепатит дельта может возникать исключительно как сочетанная инфекция. При одновременном инфицировании чаще развивается хронический гепатит. В тех случаях, когда заражение вирусом гепатита дельта происходит на фоне хронического гепатита В, нередко возникает острейшее заболевание, приводящее к гибели больного [3, 23].
Появление ВИЧ-инфекции придает особую остроту проблеме сочетанных инфекций. Это связано с тем, что основной причиной гибели больных СПИДом является не ВИЧ, а присоединившиеся или активизировавшиеся в результате подавления иммунитета оппортунистические инфекции другой этиологии. Так, заболеваемость туберкулезом резко увеличилась по мере распространения пандемии ВИЧ-инфекции. Из 1 млн смертей от СПИДа в мире в 1995 г. около 1/3 было связано с присоединением туберкулеза. В то же время из 3 млн умерших от туберкулеза в тот же год только 9% было связано со СПИДом [10]. К сожалению, эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что доля больных туберкулезом, одновременно инфицированных ВИЧ, быстро увеличивается. В 1990 г. таких больных в мире насчитывалось 315 тыс., или 4,2% всех больных туберкулезом. В 1995 г. их число и доля соответственно составляли 788 тыс. (8,4%). В 2000 г. эта величина составит 1,4 млн (13,8%) [9].
Доля инфицированных одновременно ВИЧ и возбудителем туберкулеза, многократно больше, чем больных. По оценке В'ОЗ, до 1/3 ВИЧ-инфицированных, т. е. примерно 6—7 млн человек одновременно инфицированы М. tuberculosis [20]. У ВИЧ-инфицированных лиц риск развития клинически выраженного туберкулеза в 10 раз выше, чем в отсутствие ВИЧ-инфекции. В последние годы заболеваемость туберкулезом резко возросла на территориях с высоким уровнем передачи ВИЧ и прежде всего в тропической Африке, где зарегистрированное число больных туберкулезом за последние 10 лет выросло в 3 раза; 70% больных туберкулезом в этом регионе одновременно являются ВИЧ-позитивными.
Очень показательна картина изменений клинических и эпидемических проявлений висцерального лейшманиоза в связи с распространением ВИЧ-инфекции в странах Средиземноморья. Ранее в странах южной Европы и севера Африки был распространен детский или средиземноморский висцеральный леишманиоз, вызываемый Leishmania infantum. Природным резервуаром этого возбудителя служили собаки, шакалы и лисы, а переносчиком — москиты разных видов. Заболевания регистрировались преимущественно среди детей. Трансмиссивная передача от человека к человеку не происходила. По мере нарастания пандемии ВИЧ сочетанное инфицирование ВИЧ и L. infantum стало быстро распространяться. В настоящее время такие микстинфекции зарегистрированы в 26 странах. Наибольшее число больных выявлено в Испании, Италии, Португалии и Франции. В этих странах около 70% случаев "детского" висцерального лейшманиоза у взрослых возникает в ассоциации с ВИЧ-инфекцией, а 7% больных СПИДом одновременно страдают от приобретенного или обострившегося висцерального лейшманиоза. Сочетанные случаи лейшманиоза и СПИДа зарегистрированы и в других странах Азии, Африки, Латинской Америки и Европы. В России первый такой больной был выявлен в 1998 г.; он заразился висцеральным лейшманиозом, а возможно, и ВИЧ-инфекцией во время пребывания на отдыхе в Крыму.
Сочетание лейшманиозной и ВИЧ-инфекции привело к существенному снижению выраженности клинических проявлений висцерального лейшманиоза, сокращению уровня сероконверсии, резкому увеличению доли больных мужчин и массовому возникновению заболевания в 30-летнем возрасте, что не характерно для "детского" висцерального лейшманиоза. Изменения клинического течения модифицировали и эпидемиологию висцерального лейшманиоза. В иммуносупрессирован-ном ВИЧ-инфекцией организме резко возрастает концентрация лейшманий в крови и кожных покровах. Концентрация возбудителя висцерального лейшманиоза достигает такого уровня, что больные люди стали играть роль источника инфекции (каким раньше были собаки) для переносчиков. Таким образом, средиземноморский висцеральный леишманиоз из типичного зооноза на первом этапе антропогенной эволюции превратился в трансмиссивный антропоноз [15].
По мере развития эпидемии ВИЧ-инфекции происходит дальнейшая эволюция висцерального лейшманиоза. Увеличение числа парентеральных наркоманов, инфицированных ВИЧ и возбудителем висцерального лейшманиоза, способствует прямой инъекционной передаче последнего. Возникла эпидемическая цепочка, в которой было исключено трансмиссивное звено (москит-переносчик), а факторы передачи стали служить инфицированные шприцы. В этом случае произошло предельное упрощение паразитарной системы висцерального лейшманиоза — больной человек—здоровый человек.
Висцеральный леишманиоз является пока единственным случаем радикального изменения экологии и эпидемиологии паразитарной болезни человека в результате распространения пандемии ВИЧ. Одновременно это служит примером быстрой эволюции болезни, произошедшей в последние годы XX века и стимулированной антропогенным воздействием. Можно предположить, что подобный механизм будет использоваться и в будущем другими возбудителями болезней человека. Поэтому в начале XXI века следует ожидать резкой эволюции и некоторых других инфекционных болезней человека под влиянием антропопрессии.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.