Лучевая диагностика опухолей костей. Цель визуализации. Критерии выбора методов визуализации. Рентгеноморфологическая классификация опухолей скелета. Метастатические опухоли костей, страница 3

            Эпифизарные поражения:

Хондробластома и ГКО почти неизменно сосредоточены в эпифизе. Хондробластома - редкая опухоль, отмечается у детей и подростков (с открытыми пластинами роста). ГКО – наиболее частая опухоль у пациентов с закрытыми пластинами роста (ГКО распространяется и на метафиз).

            Метафизарные костномозговые поражения:

Остеогенная саркома обычно сосредотачивается в метафизе. Хондросаркома и фибросаркома — в метафизе. Остеобластома, энхондрома, фиброзная дисплазия, простая киста кости и аневризмальная киста — также метафиз.

            Метафизарные корковые поражения:

Традиционное местоположение неоссифицирующей фибромы и остеод-остеомы.

Метафизарный экзостоз — остеохондрома.

            Диафизарные костномозговые поражения:

Обычное местоположение для саркомы Юинга, лимфомы, миеломной болезни, а также для фиброзной дисплазии и энхондромы.

            Диафизарные корковые поражения:

Адамантинома, остеоид-остеома.

ВАРИАНТЫ РОСТА, СТРУКТУРЫ И ДЕСТРУКЦИИ КОСТИ

            Нерастущие (или чрезвычайно медленно растущие) поражения кости хорошо отграничены, а участки деструкции кости имеют четкие (географические) контуры со склеротической оправой, обычно выявляемой в костях несущих, например, статическую (вес) нагрузку. Наличие склеротической оправы означает, что у кости, было, достаточно времени, чтобы реагировать (по некоторым данным в 95% этот признак свидетельствует о доброкачественности).

            Более быстрый рост поражения может также выглядеть как хорошо отграниченная зона деструкции кости (географическая структура), но при этом будет несостоятельность склеротической оправы. В случае длительного роста такие поражения могут приводить к вздутию коркового слоя кости. Экспансивный рост — видимое расширение поврежденной части кости и часто сопровождающееся «разрывом» кортикального слоя расширенной части кости (может отмечаться при локальных агрессивных опухолях или же низкодифференцированных опухолевых образованиях.

            Быстро растущие ОК плохо отграничены (инфильтративный рост) и деструкция кости может выглядеть как permeative или как "изъеденная молью" иными словами — это нечетко определяемая зона множественных маленьких участков просветлений, порой сливающихся воедино). Permeative — структура характеризующаяся многочисленными крошечными просветлениями (между остаточными трабекулами) кости, вследствие чего размер поражения может быть трудно определяемым на обзорной рентгенограмме и чем более быстр рост, тем затруднительнее его визуализация на обзорной рентгенограмме (обычно такая картина бывает при вовлечении к/мозговой ткани и кортикального слоя кости при  высокодифференцированных злокачественных опухолях и остеомиелите).

ТИПЫ ПЕРИОСТАЛЬНОЙ РЕАКЦИИ

Периостальныенаслоения— реактивное костеобразование за счёт продукции кости раздражённой или повреждённой надкостницей. При этом механизм костеобразования во всех случаях одинаков — клеточный: остеобласты образуют остеоидную ткань, которая затем превращается в костную.Надкостница не вовлекается непосредственно ни в воспалительный, ни в опухолевый процесс, а участвует в нём тем, что в той или иной мере реагирует на воспаление, опухоль, механическое повреждение.

          Выраженность и характер этой реакции отражают степень агрессивности опухоли.

  • медленно растущие опухоли вызывают центральное кортикальное утолщение (твердая периостальная реакция, или "опора")
  • быстро растущие поражения отслаивают (либо проникают через) надкостницу, провоцируя формирование периостальных наслоений. Если надкостница утолщается значительно, то это может нарушить формирование кортикального козырька (треугольника Кодмана). Это отмечено при злокачественных ОК и при некоторых других быстро прогрессирующих поражениях (аневризмальная киста кости, остеомиелит, поднадкостничная гематома). Треугольник Кодмана обычно свободен от опухоли (при условии, что открытый его край не инфильтрирован и/или нет транскортикального роста). Могут быть и другие варианты периостальной реакции по типу луковичной шелухи и/или спикулообразные.
  • метастазы кости обычно не вызывают периостальной реакции.

ДРУГИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СТРУКТУРЫ КОСТИ

  • Остеоид.
    • Злокачественный остеоид выглядит как затемнение, или как неоднородный, аморфный (различной плотности) участок с беспорядочной («случайной») минерализацией. Эта структура замечена в остеогенной саркоме.
    • Зрелый остеоид выглядит как более организованная, трабекулярная структура. Это характерно для доброкачественных поражений, таких как остеобластома.
    • Хрящеподобный. В противоположность остеоиду характеризуется наличием центрального точечного или хлопьевидного уплотнения (в виде поп корна) или комплексов кальцинозов (лучше всего видны на КТ). Хотя этот критерий только предполагает хрящевую природу ткани, но позволяет надежно дифференцировать доброкачественные и злокачественные процессы.

            ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1.  Первичная остеогенная саркома и саркома Юинга - опухоли детей и молодых взрослых;

2.  возникновение хондросарком у детей или саркомы Юинга у пациентов средних лет  нетипично;

3.  У пациентов старше 40 лет, наиболее частая форма злокачественной опухоли кости - метастатическое поражение;

4.  ПОК у пациентов старше 40 лет — это, как правило, миеломная болезнь и хондросаркома; остеогенные саркомы в этой возрастной группе – чаще всего вторичные, развивающиеся в участках поврежденной кости;

5.  ГКО почти исключительно встречается у пациентов 20 – 50-летнего возраста (с «закрытым» эпифизом) и фактически никогда не встречается у детей или пациентов старше 60 лет;

6.  Факт наличия «излюбленной» локализации обязательно должен учитываться в диагностическом поиске;

7.  Биологически различные типы опухолей могут иметь накладывающиеся (присущие и тем и другим) рентгенологические и гистологические особенности;

8.  При верифицированной первичной опухоли множественные деструктивные очаги в скелете дифференциальной диагностики не требуют;

9.  Анализ радиологических данных, с последующим сопоставлением с данными морфологических исследований должен стать привычкой.

         Иными словами диагностический поиск не должен вестись без объединения клинических, радиологических и гистологические данных.

Ассистент кафедры онкологии с курсом

лучевой диагностики и лучевой терапии                                       Юрковский А.М.