Лучевая диагностика опухолей костей. Цель визуализации. Критерии выбора методов визуализации. Рентгеноморфологическая классификация опухолей скелета. Метастатические опухоли костей, страница 2

ПЕРВИЧНЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ (ПОК)

            Для них характерно:

• преимущественное возникновение в первые три десятилетия жизни;
• наличие  типичной локализации (хотя есть и исключения) — это дистальный отдел бедренной кости и проксимальный большеберцовой кости (зона наиболее интенсивного роста);
• довольно определенный рентгенологический паттерн в некоторых случаях, позволяющий выставить диагноз уже на основании рентгенографических данных;
• некоторые доброкачественные ОК не истинные опухоли, а скорее гамартомы как, например, остеохондрома (наиболее часто встречающаяся, как впрочем, и неоссифицирующая фиброма или энхондрома);
• некоторые ОК способны трансформироваться в злокачественные (энхондрома или же низкодифференцированная хондросаркома в высокодифференцированную саркому);
• лишь небольшое количество ПОК вызывают затруднения при оценке их злокачественности или же доброкачественности;
• не все злокачественные опухоли метатстазируют (например, гигантоклеточная опухоль, будучи очень агрессивной редко дает mts);
• множественные поражения могут быть как при злокачественных, так и при доброкачественных опухолях, однако в последнем случае имеется тенденция к симметричному распределению
• наиболее часто встречающимися злокачественными ПОК являются:

·  остеогенная саркома;

·  миеломная болезнь;

·  саркома Юинга;

·  хондросаркома

• существует тенденция к возникновению высокодифференцированных сарком в участках поврежденной кости (в зоне инфарктов, лучевого остита при болезни Педжета).
• возраст является, пожалуй, наиболее важным клиническим ключом:

0 – 10 лет

o  простая киста кости;

o  эозинофильная гранулема;

o  Саркома Юинга;

o  ПОК обусловленные лейкозом;

o  метастатическая нейробластома

10-20 лет

o  неоссифицирующие фибромы;

o  фиброзная дисплазия;

o  простая киста кости;

o  аневризмальная костная киста;

o  остеохондрома (экзостоз);

o  остеоид-остеома;

o  остеобластома;

o  хондробластома;

o  хондромиксоидная фиброма;

o  остеогенная саркома;

o  саркома Юинга;

o  адамантинома;

20 - 40 лет

o  энхондрома;

o  гигантоклеточная опухоль;

o  хондросаркома;

40 и выше

o  остеома;

o  метастатические опухоли;

o  миеломная болезнь;

o  ПОК обусловленные лейкозом;

o  хондросаркома;

o  остеогенная саркома (при болезни Педжета);

o  хордома (по некоторым данным после 30 лет)

Клинико-рентгенологическая характеристика

             Боль — симптом неспецифический, однако может помочь в диагностике.

Доброкачественные опухоли имеют тенденцию к бессимптомному течению.

            Боль может быть симптомом:

• растущего опухолевого поражения;
• патологического перелома;
• значительной местной реакции ткани на опухоль.

            Особенности болевого синдрома при ОК:

Боли, особенно постоянные и ночные характерны для ОК. Однако не всякая саркома дебютирует болями, а некоторые из неопухолевых поражений костей (АКК, остеомиелит и др.) могут манифестировать с самого начала выраженным болевым синдромом. Тем не мене характер болевого синдрома может стать ключом к диагнозу ОК.

            Остеоид-остеома – небольшой объем поражения, вызывающий очень сильное раздражение смежных тканей и  типичную интенсивную вечернюю (ночную) боль, уменьшающуюся при применении нестероидных противовоспалительных препаратов. Может локализоваться близко к суставной поверхности, приводя к тяжелому воспалительному синовииту, маскирующему опухоль.

            Энхондрома и хондросаркома – гистологическая диффреренцировка их чрезвычайно трудна вследствие наличия сходных черт. Однако наличие боли при низкодифференцированной хондросаркоме — признак энергичного роста, в отличие от энхондромы имеющей тенденцию к бессимптомному течению (разумеется, если она не осложняется патологическим переломом).

            Методы визуализации

            Простая рентгенограмма – метод выбора (недорого, доступно и информативно).

            КТ- метод выбора в случае недостаточной информативности рентгенографии для оценки структуры, распространенности или же невозможности исследования рентенологически некоторых анатомических образований (например, крестеца). Кроме того, КТ – лучший метод исследования матричной минерализации, обнаружения кистозных или же липоматозных поражений.

            МРТ - метод выбора для местного определения стадии. Превосходит КТ при определении изменений в костном мозге, распространенности параоссальных изменений и взаимоотношений опухоли с критическими нейроваскулярными структурами. Однако МРТ-паттерн большинства опухолей кости является неопределенными. Таким образом, необходимы данные рентгенографии и КТ.

            Сцинтиграфия кости – метод высокочувствительный, но с недостаточной специфичностью. Его основная роль — поиск метастазов в скелете. Полезен в обнаружении остеоид-остеом ("признак двойной плотности", присутствует приблизительно в 50 % случаев и очень суггестивный для этой опухоли).

            Рентгенографическая экспертиза должна ответить на следующие вопросы:

—  Локализация поражения (нужно помнить, что ряд опухолей имеют «излюбленную» локализацию)?

—  Распространенность (локальное или многоочаговое  поражение?).

—  Является ли ОК вторичной (инфаркт кости, болезнь Педжета)? Например,  высокодифференцированные саркомы имеют тенденцию возникать в поврежденной кости.

—  Имеется ли четкий край? Есть ли «оправа» склеротической кости? Например,  наличие четкого края и склеротической оправы предполагает доброкачественное поражение.

—  Есть  ли признаки значительного дефекта коркового слоя или деструкции? Это бывает при локальном агрессивном или злокачественном росте.

—  Характер роста (например, экспансивный или инфильтративный рост копирует характер локальных агрессивных и злокачественных опухолей).

—  Есть ли там связанная с ОК периостальная реакция и, если да, то какой тип?

—  Что продуцирует (остеоид или хрящ)?

—  Есть ли вовлеченность мягких тканей (наличие мягкотканевого компонента)?

Во многих случаях, именно рентгенография позволяет получить необходимые данные для адекватной клинической оценки.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ

Большинство ПОК локализуется в длинных костях (этот факт должен учитываться в диагностическом поиске.

Саркома Юинга Мноочаговая миеломная болезнь Лейкоз/лимфома Метастатический рак	Гематопоэтические участки костного мозга в осевом скелете (позвоночник, ребра, грудина, таз, череп) и проксимальные отделы длинных костей (бедренная кость, плечевая кость)
Неоссифицирующая фиброма	Метадиафизарная зона большеберцовой кости и дистальный отдел бедренной кости (80 %). Не встречается в плоских костях, черепно-лицевых костях, позвоночном столбе или мелких костях рук/ног.
Простая киста кости	Проксимальный отдел плечевой кости (55%) и проксимальный отдел бедренной кости (20 %).
Хордома Адамантинома	Основание черепа или крестец (90 %) Большеберцовая кость (90 %)
Хондробластома	Длинные кости (коленная область, проксимальный отдел плечевой кости) -70 %
Гигантоклеточная опухоль	Коленная область, дистальный отдел лучевой кости (65 %)
Энхондрома	В 60 % маленькие кости рук и ног (эта опухоль обычна для этих костей)
Хондросаркома	В 25 - 30 % в костях таза
Фиброзная дисплазия	Бедренная кость, большеберцовая кость, череп и ребра
Остеохондрома	Коленная область, проксимальный отдел плечевой кости, таз
Остеобластома	Позвоночный столб (30 %), нижняя челюсть, длинные кости
Аневризмальная киста кости	Любая кость, но чаще в длинных костях и позвоночном столбе
Хондромиксоидная фиброма	Коленная область (30 %), таз, маленькие кости ног
Гемангиома	Позвоночный столб (60%), черепно-лицевые кости (20%).
Хордома	Крестцовая и шейно-затылочная