Общая стоимость терапии включает прямую стоимость (медикаменты, диагностические мероприятия, госпитализацию, врачебное наблюдение и участие другого обслуживания), непрямую стоимость (потеря трудоспособных дней, побочные эффекты), неощутимую стоимость (качество жизни, продолжительность ухода, боль). Стоимость 5 дней госпитализации по поводу респираторной инфекции в США составляет приблизительно 1 200 долларов, госпитализация по поводу пневмонии – от 17 до 50 раз дороже амбулаторного лечения. K. Bateman и соавт. показали, что введение инструкции по антибиотикотерапии American Thoracis Society (ATS) guidelines с 1994 по 1995 г. снизило количество дней нетрудоспособности с 6,4 до 4,3, а стоимость лечения – с 2 752 до 1 424 долларов в год. В работе L. Mandell доказано увеличение смертности при отсроченном начале антибактериального лечения на 8 ч, особенно в случае тяжелой пневмонии (Leroy и соавт.). При этом знание возбудителя не влияло на выживание пациентов (P. Moine и соавт., J. Pachon и соавт.). Gordon и соавт., проанализировав истории болезни более чем 15 тыс. пациентов различных возрастов, болевших острой пневмонией, установили, что риск смертности и средняя стоимость лечения коррелируют с длительностью пребывания в стационаре. Около 80% пациентов с пневмонией получают амбулаторное лечение, 20% –госпитализируются. Смертность в этих двух группах значительно различается – менее 1 и 20% соответственно. В России в последние годы также используются алгоритмы выбора стартового антибактериального препарата для лечения детей с различными респираторными инфекциями. Так, на первом месте при лечении синуситов, отитов (Л.С. Страчунский), пневмоний (В.К. Таточенко и соавт., 1992) у детей используются пероральные формы пенициллинов из-за их широкого спектра действия и хорошей переносимости. Даже в тяжелых ситуациях возможно пероральное назначение антибиотиков. Исследование K. Chan и соавт. показало, что не было разницы в исходах заболевания или смертности у пациентов, получавших пероральную форму антибиотиков по поводу острой пневмонии, с пациентами, лечившимися парентеральным введением антибиотиков. Лечение пероральной формой антибиотиков позволило сэкономить 200 фунтов стерлингов на каждого больного. Пенициллин – один из первых антибиотиков, b-лактамное кольцо определяет его спектр активности и фармакокинетику. Аминопенициллины синтезированы на структуре бензилл-пенициллина. Ампициллин абсорбируется в желудочно-кишечном тракте (30%) и достигает концентрации от 2 до 6 мг/л через 2 ч после назначения дозы 500 мг. Амоксициллин абсорбируется до 90% при оральном назначении и использование в лечении дозы 500 мг через 1 ч позволяет достичь концентрации 10 мг/л, препарат лучше проникает в ткани, чем ампициллин. В то же время пенициллин и ампициллин не достигают достаточного уровня для искоренения бациллоносительства пенициллин-резистентного пневмококка и предотвращения инвазивных заболеваний, вызванных резистентным штаммом (K. Klugman). Однако у пероральных форм амоксициллина максимально ингибирующая концентрация сопоставима с парентеральными цефалоспоринами. Минимальная ингибирующая концентрация (МИК) успешно используется в последние 30 лет для грубой оценки антимикробной активности. Для достижения эррадиации патогена из очага инфекции необходим антибиотик, к которому флора будет высокочувствительна, чтобы он полноценно накапливался в очаге поражения и его концентрация была постоянной. Уровень антибиотика в сыворотке должен быть выше МИК в течение достаточного периода времени. Особенно это важно учитывать в случае жизненно опасных инфекций, когда начальная эмпирическая терапия должна осуществляться заведомо эффективным антибиотиком (табл. 1). В то же время необходимо помнить о возможной резистентности микробной флоры к выбранному антибактериальному препарату. Назначение неэффективного антибиотика приводит не только к утяжелению заболевания, увеличивает стоимость лечения, но и повышает угрозу смертности детей (I. Friedland, K. Klugman). Первый пенициллин-резистентный пневмококк был выделен в 1974 г. Для b-лактамов установлены два основных механизма устойчивости: изменение мишени и инактивация ферментов (D. Jabes и соавт., J. Jorgensen). В США до 1989 г. выявлялось менее 5% резистентного к пенициллину пневмококка, в 1997 г. – 35%, из них 19% с высокой резистентностью, 71% со средней, 10% с низкой резистентностью (C. Ballow и соавт., C. Thornsberry и соавт.). Осложняет проблему тот факт, что формирование устойчивости у пневмококка к пенициллину сопровождается развитием устойчивости к другим противомикробным препаратам, цефалоспоринам, макролидам (R. Gruneberg и соавт., J. Paradise). В последние годы было установлено, что 40% штаммов пневмококка, выделенных у детей, обладают умеренной либо высокой степенью резистентности к пенициллинам и цефалоспоринам, в том числе у детей раннего возраста (T. Cherian и соавт., K. Arnold и соавт., S. Holmes и соавт.). Передача и распространение устойчивых штаммов S.pneumonia происходит в организованных детских коллективах (T. Cherian и соавт.). С другой стороны, устойчивость флоры к пенициллинам не является абсолютной, существуют возможности ее преодоления в отличие от резистентности к макролидам, которая носит абсолютный характер (J. Sutcliffe и соавт.). Различия связаны с особенностями формирования механизма резистентности пневмококка. Пневмококковая резистентность развивается вследствие снижения аффинности пенициллин-связывающих белков; резистентность к макролидам формируется или из-за модификации точки приложения антибиотика или из-за активного вытеснения препарата из клетки (Mandell). В настоящее время выявлена резистентность пневмококка к макролидным антибиотикам у 10–20% штаммов, гемофильной палочки к макролидам у более чем 5% штаммов. Полирезистентность к различным группам антибиотиков выявлена у 9,1% штаммов пневмококка (G. Doern и соавт.). Наиболее активные антибиотики против устойчивых штаммов пневмококка: амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины (цефподоксим, цефуроксим, цефтриаксон). Ограничением к использованию цефалоспоринов III поколения является их высокая стоимость. Кроме того, есть работы, показывающие, что снижение использования цефалоспоринов при банальных респираторных инфекциях в стационаре приводит к урежению случаев нозокоминальной инфекции с развитием резистентности к цефалоспориновым антибиотикам (J. Rahal и соавт.). Клавулоновая кислота, синтезированная в начале 1970г., позволила расширить спектр применения пенициллинов за счет воздействия на стафилококки, кишечную палочку, клебсиеллы и бактериоды. Клавулоновая кислота не только расширяет спектр действия, но и улучшает всасываемость антибиотика в желудочно-кишечном тракте, а также улучшает проникновение в ткани, включая легкие и плевру. С 1981г. амоксициллин в сочетании с клавулоновой кислотой широко используется при инфекциях респираторного тракта, мочевыводящих путей, инфекции мягких тканей и ЛОР-органов (табл. 2). Получены убедительные данные о высокой эффективности (96–100 %) амоксициллина/клавуланата при лечении инфекции нижних дыхательных путей у детей как за рубежом (U. Schaab и соавт., W. Gooch и соавт., P. Ball и соавт.), так и в России (Е.В. Середа). Доказана эффективность при назначении амоксициллина и клавуланата калия каждые 12 ч при лечении взрослых и детей с синуситами (J. Seggev, R. Cook и соавт.). Кроме того, существуют работы, доказывающие, что при лечении пневмонии амоксициллином/клавуланатом стоимость успешного лечения была ниже, чем при лечении амоксициллином и цефаклором (R. Backhaus и соавт.). Пероральные формы защищенных пенициллинов являются препаратами первого выбора при лечении типичной внебольничной пневмонии у детей с первого месяца жизни до 6 лет (В.К. Таточенко, 2000). При отсутствии эффекта назначают парентеральные цефалоспорины или аминогликозиды (табл. 3). В случае крайне тяжелых состояний возможно совместное применение амоксициллина/клавуланата с макролидами, цефтриаксоном, фторхинолонами (R. Gruneberg). При лечении антибактериальными препаратами необходимо помнить о возможности побочных реакций, частота которых составляет 19%. Антибиотики занимают второе место по частоте анафилактических реакций после нестероидных противовоспалительных средств (B. Nyfeler). Частота встречаемости побочных реакций при лечении амоксициллином/клавуланатом достигает 13%, из которых 8,5% – со стороны желудочно-кишечного тракта (диарея составляет 3,4%, тошнота – 1,4%, рвота – 0,75%). Частота встречаемости псевдомембранозного колита была менее 2%. Риск других побочных реакций, включая реакции со стороны гепатобилиарной системы, составлял не более 2%, из них аллергические реакции – 1,4% (H. Neu и соавт.). При назначении амоксицилина/клавуланата 2 раза в день риск развития диареи снижался. При лечении детей раннего возраста с респираторной инфекцией необходимо информировать родителей больного ребенка об обязательном проведении активного питьевого режима, полноценного питания, включая продолжение грудного вскармливания, необходимы поддержание температуры окружающей среды, регулярная очистка верхних дыхательных путей, применение парацетамола для снижения лихорадки [парацетамол для детей в возрасте 2 мес–3 лет (6–14 кг) – 100 мг, 2–5 лет (15–19 кг) – 150 мг каждые 6 ч]. Лечение детей с пневмонией требует тщательного контроля (см. табл. 4). При лечении пневмонии необходимо контролировать функцию внешнего дыхания и предотвращать угрозу развития легочной недостаточности – главную причину летального исхода (R. Enarson, D. Enarson). При появлении признаков дыхательной недостаточности, при развитии бронхообструктивного синдрома требуется регулярное введение бронхолитиков в виде ингаляций, внутрь или парентерально, в зависимости от возможностей медицинского учреждения и состояния ребенка (см. табл. 5). Таким образом, в случае таких серьезных инфекционных заболеваний, как пневмония у детей 1–5 лет, целесообразно начинать лечение в домашних условиях с активированных пероральных форм пенициллиновых антибиотиков (амоксициллин/клавуланат) со строгим контролем за эффективностью терапии. При ухудшении состояния, отсутствии выраженного эффекта от терапии необходима госпитализация с проведением парентерального лечения антибиотиками. Лечение пневмонии у детей до 1 года при любой тяжести заболевания целесообразно проводить в стационаре.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.