Сепсис: классификация, клиника, лечение, страница 3

Микробная флора при сепсисе значительно меняется. До середины XX века в основном высевался стрептококк, а несколько позднее - стафилококк. Затем возросла роль грам-отрицательной флоры. Сейчас стали чаще выявлять ассоциации микроорганизмов, а также вираж культуры. Следует отметить, что не всегда совпадает вид возбудителей, выделенных из первичного очага и из кровяного русла.

Из первичного септического очага микроорганизмы перманентно или периодически поступают в кровеносное русло, обуславливая бактериемию. Важную роль в механизме патологических реакций играет интоксикация продуктами жизнедеятельности микроорганизмов и их токсинами. К токсическим продуктам относятся также вещества, образующиеся вследствие нарушенного метаболизма тканей и органов. При этом биологические особенности микроорганизмов различны. Некоторыми исследователями было показано, что стафилококк вызывает свертывание фибрина и оседает в тканях, что способствует образованию метастатических гнойных очагов. Кишечная палочка, в основном, вызывает токсический эффект, а грамотрицательная флора чаще приводит к токсическому шоку. Наиболее агрессивной является анаэробная флора. Большое значение имеет путь диссеминации: гематогенный или лимфогенный. Особенно тяжелым бывает состояние пациентов при септическом шоке. Отмечаются тяжелые расстройства микроциркуляции и метаболизма. Грубые нарушения реологии крови приводят к еще большему ухудшению капиллярного кровотока и снижению тканевой перфузии. Тому же способствует выбpoc вазоактивных веществ (катехоламины, гистамин, кинины и др.), что усугубляет гипоксию тканей. В первую очередь, страдают жизненно важные органы, а затем возможно развитие полиорганной недостаточности. Однако, развитие сепсиса связано не только с агрессивностью бактериальной инфекции, но и с повреждением механизмов иммунологической защиты больного. При этом имеют значение нарушения как клеточного, так и гуморального иммунитета. Многолетние дискуссии о ведущей роли в развитии сепсиса вирулентности микрофлоры или нарушенной реактивности организма, к настоящему времени утратили остроту. Становится понятным, что имеются неблагоприятные взаимоотношения обеих сторон. Исследования ученых направлены на изучение различных аспектов взаимоотношений возбудителя инфекции и макроорганизма. Выяснение этих тонкостей в каждом конкретном случае позволит выбрать рациональное лечение в любой фазе патологического процесса.

Клиника. Наиболее часто клиническая картина тяжелых случаев сепсиса складывается по схеме: первичный очаг инфекции - взаимоотношения микроорганизмов с защитными силами организма - интоксикация - вторичный иммунодефицит - полиорганная недостаточность. Клиническая картина сепсиса отличается полиморфизмом, что зависит от формы процесса, степени декомпенсации функции органов и систем жизнеобеспечения, а также ряда других моментов. Однако, в этом многообразии имеется определенная закономерность. Имеет место гипердиагностика сепсиса, когда к этой патологии относят все случаи необъяснимой высокой лихорадки и длительных гнойных процессов. В то же время гиподиагностика сепсиса более опасна. Диагноз сепсиса складывается из трех основных составляющих: наличие септического очага, соответствующей клинической картины и положительных посевов крови. Отсутствие хотя бы одного из этих признаков ставит диагноз сепсиса под сомнение. Особенно это касается случаев отсутствия первичного септического очага. В то же время отрицательные посевы крови не всегда исключают наличие сепсиса.

Молниеносные формы сепсиса чаще вызываются анаэробной и гнилостной флорой. Заболевание начинается остро. Процесс быстро нарастает, проявляясь клиникой инфекционно-токсического шока и нередко заканчивается смертью пациента через 2-3 суток после начала. Для острого сепсиса характерны признаки гнойно-резорбтивной лихорадки и общие симптомы нарушения деятельности органов и систем, которые развиваются на фоне первичного гнойного очага. Отмечается повышение температуры тела до высоких цифр (39-40°С), которая дает значительные колебания (размахи). Лихорадка как правило сопровождается ознобами, проливным потом, тахикардией, артериальной гипотензией, одышкой. Беспокоят головные боли, раздражительность, бессонница. Иногда бывают психические расстройства, так называемые токсические (инфекционные) психозы. Аппетит отсутствует. Часто беспокоит тошнота и рвота, поносы. Типичным для сепсиса считается увеличение селезенки. Кожные покровы могут быть желтушными, что обусловлено токсическим поражением печени. На фоне олигурии часто появляются отёки нижних конечностей. Метастатические очаги могут возникнуть в легких, печени, в головном мозге и др. Местный септический очаг нередко не соответствует тяжести общих нарушений организма. Он характеризуется бледностью, отечностью, вялыми грануляциями и чаще скудным гнилостным отделяемым. Одним из самых тяжелых осложнений является септический шок с полиорганной недостаточностью: пневмония, эндокардит, гепаторенальная недостаточность, тромбоэмболии и другие осложнения.