КТ – энтероклизма – превосходный метод в случае, когда есть показания с акцентом на тонкую кишку. Пациент должен принимать в течение 12 ч перед исследованием только жидкую пищу, чтобы очистить тонкую кишку. Перед исследованием вводят дуоденальный зонд под контролем рентгеноскопии, так чтобы конец его помещался дистальнее двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Затем пациента помещают в гентри и вводят через зонд с помощью роликового насоса контрастное средство объемом до 2000 мл со скоростью 80—120 мл/мин. Контрастное средство может представлять собой сильно разведенную суспензию бария, препарат метилцеллюлозы или стеаринсодержащий препарат (табл. 17.3). Мы предпочитаем негативное контрастное средство для большинства показаний, так как оно обеспечивает отличную визуализацию стенки кишки после внутривенного контрастирования. Позитивные контрастные средства больше пригодны для выявления стенозов и свищей. Введение контрастного средства через зонд должно быть распределено по времени так, чтобы закончить его во время или сразу после КТ-сканирования.
Технология сбора данных
Сканирование тонкой кишки выполняется в ходе исследований верхнего и нижнего отделов желудочно-кишечного тракта, которые включают также малый таз. Лучшие результаты обеспечивает СКТ или МСКТ с протоколом тонких срезов (табл. 17.2). Используется та же самая методика, что и для оценки желудка.
Внутривенное введение контрастного средства основано на тех же принципах, что и при исследовании желудка. Если подозревается гиповаскулярная опухоль, обычно достаточно сканирования в портальной венозной фазе. При гиперваскулярных опухолях, например карциноидах, требуется двуфазное исследование. Слизистая оболочка тонкой кишки также лучше всего отображается в поздней артериальной и ранней портальной фазах, что должно предпочтительно использоваться при оценке воспалительных болезней кишечника
Рак тонкой кишки — это редкое заболевание, возникающее преимущественно в тощей кишке, тогда как саркомы наиболее часто встречаются в подвздошной кишке. Злокачественные опухоли двенадцатиперстной кишки (аденокарциномы, лейомиосаркомы, карцинойды, лимфомы) относятся к очень редко ветречающимся опухолям.
■ КТ-признаки
Рак тонкой кишки наиболее часто поражает тощую кишку, но может возникать также в двенадцатиперстной кишке и реже – в подвздошной кишке. В двенадцатиперстной кишке преимущественно поражается задняя стенка. Рак проявляется как участок утолщения стенки или как образование в просвете кишки (рис. 17.11), которые усиливаются после внутривенного контрастирования. Рак ведет к локальному стенозу или обструкции тонкой кишки. В результате могут наблюдаться симптомы расширения кишки или кишечной непроходимости.
Рост опухоли локально инвазивныи с тяжистостью в околокишечном жире как признаком опухолевой инфильтрации. В далеко зашедших случаях опухоль может инвазировать головку поджелудочной железы, приводить к обструкции панкреатического протока и вызывать билиарный стаз. Такие поражения могут быть неотличимы от первичных опухолей самой панкреатической головки.
Лейомиосаркомы достигают размера более 6 см и выглядят в виде узлов с некротическим компонентом, который гетерогенно усиливается после внутривенного контрастирования и может содержать обызвествления. В большинстве случаев (>60%) узел располагается главным образом вне просвета кишки. Слизистая оболочка может быть растянута и изъязвлена (50%), что может привести к возникновению свищевого хода между просветом кишки и некротическим центром опухоли.
Метастазы в кишку встречаются редко, и их практически невозможно дифференцировать от первичной опухоли (рис. 17.11 б).
Толстая кишка (анатомия).
Толстая кишка состоит из прямой и ободочной кишки. В ободочной кишке выделяют: слепую, восходящую ободочную, поперечную ободочную, нисходящую ободочную и сигмовидную кишки. При переходе восходящей ободочной кишки в поперечную ободочную образуется печеночный изгиб, при переходе поперечной в нисходящую ободочную – селезеночный изгиб.
Восходящий и нисходящий отделы обычно хорошо визуализируются на КТ, будучи частично окружены внебрюшинной клетчаткой в передней периренальной области. Поперечно-ободочная кишка лежит в среднем этаже брюшной полости и отличается от тонкой по наличию вздутий и газового содержимого.
Газ и жидкость обычно видны на КТ. При наличии жидкости, воздуха или контрастного вещества стенка толстой кишки может быть оценена с помощью КТ. В норме она составляет менее 3-5 мм. Полезно растянуть просвет кишки с помощью воздуха или контрастного вещества во избежание ошибок при интерпретации спавшейся области, особенно, в сигмовидной кишке при объемном поражении. Йодсодержащий контраст может быть введен перорально, или лучше с помощью клизмы. Это возможно тогда, когда таз является подозрительной анатомической областью, или есть подозрение на заболевание толстой кишки.
КТ-исследование начинается с подготовки пациента. Первым этапом идет очистка кишечника от каловых масс. За пять минут до исследования вводится препарат для подавления перистальтики, и в прямую кишку заводится воздух. Количество его контролируется по сканограмме, пока больной поворачивается, чтобы газ прошел во все участки исследуемой области. После этого начинается непосредственно процесс сканирования.
Брыжейка поперечно-ободочной кишки отделяет ее от забрюшинного пространства. Свод брыжейки располагается от передней поверхности поджелудочной железы до фатерова соска через связку Трейца. В норме на КТ брыжейка выглядит, как дискретная структура. Однако ее жировая клетчатка отличается от таковой на брыжейке тонкой кишки при тщательном исследовании. Правосторонние сосуды и срединные ссуды возле поперечно-ободочной кишки отчерчивают плоскость, в которой лежит брыжейка.
Брыжейка нисходящего и сигмовидного отделов может быть найдена по ходу нижней брыжеечной артерии, вены и их ветвей и притоков.
Брыжейка поперечно-ободочной кишки служит путем распространения воспалительного процесса или опухолей поджелудочной железы на кишку. В таких случаях она видна, как лентообразная горизонтальная структура позади и выше хода поперечно-ободочной кишки. Верхняя поверхность кишки связана с большой кривизной желудка желудочно-толстокишечной связкой, которая также может служить путем распространения опухоли.
Печеночный изгиб и проксимальный отдел поперечно-ободочной кишки тесно связаны с нижней поверхностью печени и желчного пузыря, передней частью двенадцатиперстной кишки и верхним полюсом правой почки, и также поражаются при распространении процессов с этих органов.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.