Электрокардиография. Компоненты электрокардиограммы. Электрокардиографические признаки гипертрофии миокарда, страница 3

­  внутрижелудочковая блокада (блокада левой и правой ножек пучка Гиса);

      г) аритмии вследствие нарушения возбудимости и проводимости миокарда:

­  мерцание (фибрилляция) предсердий;

­  трепетание предсердий;

­  мерцание желудочков;

­  трепетание желудочков.

I. Аритмии, связанные с нарушением автоматизма

Номотопные аритмии

Синусовая тахикардия – возникает при непосредственном воздействии на СА-узел биологически активных веществ, повышающих его возбудимость, или при повышении тонуса симпатической нервной системы. Жалобы на сердцебиение, респираторная одышка. Объективно: повышение ЧСС, повышение звучности тонов (и первого, и второго), т.к. желудочки недонаполнены кровью. ЭКГ: повышение ЧСС до 91-160; сохранены все признаки правильного сердечного ритма.

Синусовая брадикардия – возникает при воздействии на СА-узел влияния вагуса (преобладает тонус парасимпатической нервной системы), возникает также у спортсменов в покое, а также при патологии, когда повышен парасимпатический тонус (язва желудка / 12-перстной кишки, тяжелая ЧМТ и повышение внутричерепного давления). Жалобы (если ЧСС = 40 и меньше) – головокружение, кратковременные потери сознания. Объективно: редкий пульс, возможно ослабление звучности сердечных тонов. ЭКГ: снижение ЧСС до 59-40 уд/мин; все признаки правильного синусного ритма.

Синусовая (дыхательная) аритмия – обусловлена колебаниями тонуса вагуса – зависимость сердечного ритма от фаз дыхания – на вдохе ритм повышается, на выдохе – понижается. Жалоб нет. Обнаруживается только электрокардиографически. Если заставить больного часто подышать, то на вдохе пульс повышается, на выдохе – понижается. ЭКГ: колебания R–R более 0,16 с, они совпадают с фазами дыхания; признаки правильного сердечного ритма. Надо снять ЭКГ при задержке дыхания.

Гетеротопные аритмии

СССУ – приступы стойкой синусовой брадикардии (на фоне нормального сердечного ритма) или эктопические ритмы – экстрасистолия или мерцательная аритмия предсердий или тахибрадикардия. Может быть при атеросклерозе коронарных артерий, после инфаркта миокарда, при миокардитах и интоксикациях. Жалобы: сердцебиение, перебои в работе сердца; если брадикардия, то головокружение. ЭКГ: периоды с тахи- и брадикардией на одномоментно снятой ЭКГ или стойкая брадикардия с экстрасистолами, или упорная мерцательная аритмия по типу брадиаритмии. Для подтверждения развития СССУ – атропиновый тест: после снятия ЭКГ внутривенно ввести 1 мл 0,1% атропина, если через 10 мин ритм не повышается, то СССУ.

Ритм из АВ-соединения: водитель ритма – АВ-узел. ЧСС = 30-40 в минуту. Жалобы на головокружение, иногда кратковременные потери сознания, если ЧСС менее 40. ЭКГ: во всех отведениях отрицательный зубец Р, он меняет свое местонахождение: может располагаться как перед QRS, так и наслаиваться на QRS или располагаться после QRS; ЧСС = 30-40; QRS не изменен.

Идиовентрикулярный ритм: водитель ритма – третьего порядка (волокна Пуркинье или ножки пуска Гиса после деления). Жалобы: головокружение, кратковременная потеря сознания. Объективно: пульс редкий, тоны глухие. ЭКГ: ЧСС = 20-30 в мин (до 15-20); зубец Р отсутствует, т.к. совпадает с комплексом QRS, а последний – деформирован, широкий (более 0,1 с).

Миграция водителя ритма (то СА-узел, то не СА-узел, а любой участок предсердия). Жалоб нет, аускультативно не определяется. ЭКГ: зубец Р разной формы и полярности (то широкий, то узкий); R–R разной продолжительности.

II. Аритмии, связанные с нарушением возбудимости

Экстрасистолия – преждевременное или внеочередной сокращение сердца, наблюдается как у практически здоровых людей (до 5 в минуту – лечению не подлежит), так и при многих патологиях ­– миокардите, ИБС, интоксикации (в т.ч. лекарственной – например, гликозидной). Экстрасистолы могут быть суправентрикулярными (предсердные и из АВ-соединения) и желудочковыми (право- и левожелудочковые). Аллоритмия – чередование экстрасистол с нормальными импульсами из СА-узла в определенном порядке (бигеминия, тригеминия, квадригеминия). Могут быть групповые экстрасистолы (несколько подряд). Если экстрасистолы у одного и того же человека появляются из различных эктопических очагов, то их называют политопными. Компенсаторная пауза может быть полной и неполной (если, соответственно, вмещается или не вмещается в 2 нормальных интервала R–R). Жалобы на перебои в работе сердца («сердце замирает, а потом сильный удар»). Объективно: неправильный пульс, но дефицита пульса нет; при аускультации – преждевременное сокращение с последующим громким первым тоном.

Электрокардиографические признаки предсердной экстрасистолы:

1)  обязательно есть зубец Р (положительный или отрицательный);

2)  зубец Р всегда предшествует QRS;

3)  QRS по форме и продолжительности не изменен;

4)  неполная компенсаторная пауза.

Электрокардиографические признаки экстрасистолы из АВ-соединения:

1)  зубец Р – отрицательный, но после QRS; может на него наслаиваться (тогда его нет);

2)  QRS – не меняется по форме;