Больной: 47 лет.
Профессия: слесарь.
Клинический диагноз:
Ø Основной: деформирующий остеоартроз правого коленного сустава.
Ø Осложнения: нет.
Ø Сопутствующие: ИБС: стенокардия напряжения, III-IV функциональный класс;
Постинфарктный кардиосклероз.
На основании жалоб:
§ на боли, локализующиеся на внутренней поверхности правого коленного сустава, возникающие под вечер и стихающие после отдыха;
§ на ограничение объема движений в правом коленном суставе;
§ на тугоподвижность правого коленного сустава по утрам;
§ на припухлость правого коленного сустава;
§ на хруст при движениях в правом коленном суставе;
Данных из анамнеза:
§ занимается стоячей работой;
§ страдает ожирением III степени;
Объективных данных:
§ правый коленный сустав увеличен в объеме на 2 см;
§ кожа над правым коленным суставом гиперемирована и на ощупь более теплая;
Данных дополнительных методов исследования:
§ на рентгенограмме: суставная щель незначительно сужена, наблюдаются 2 остеофита на большеберцовой кости, очаги субхондрального склероза.
Дифференциального диагноза с:
§ ревматоидным артритом (для него характерно поражение медких суставов, специфические биохимические пробы, на Rg - остеопороз и узурация);
§ подагрическим артритом (для него характерно были бы тофусы, повышение мочевой кислоты в крови, а на Rg – симптом «пробойника»);
можно поставить клинический диагноз:
основной: первичный деформирующий остеоартроз правого коленного сустава, медленно прогрессирующий, II рентгенологическая стадия, декомпенсированный с наличием болевого синдрома. Нарушение функции сустава I степени.
осложнения: нет.
сопутствующие: ИБС: стенокардия напряжения, III функциональный класс;
Постинфарктный кардиосклероз.
Сопутствующий диагноз поставлен на основании:
жалоб на боли за грудиной при ходьбе на расстояние 500 метров, данных из анамнеза о наличии перенесенного инфаркта 2 года назад;
объективных данных: увеличение границ абсолютной тупости сердца вправо на 1 см и влево на 2 см (граница на уровне средне-ключичной линии).
Куратор: ________________ Л.В. Падалко
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.