Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Лекция «Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки»

Прободение, или перфорация, язвы желудка или ДПК - прорыв язвы в свободную брюшную полость или клетчаточные пространства. В отличие от пенетрации, процесс всегда имеет неограниченный характер. Интересно, что в англо-американской литературе нередко эти понятия смешиваются в связи с тем, что понятия полностью не уточнены.

В 1688 году Муралто описал перфорацию язвы ДПК у солдата. В 1727 году Кристофер Равинсон описал прободную язву средней трети желудка и язву ДПК.

Прижизненный диагноз перфоративной язвы, подтвержденный при аутопсии, поставил Вундерлих. Первая резекция желудка была произведена в 1881 году при стенозе (Ридигер), а зашивание прободного отверстия только в 1892 (Хейснер). В 1901 г. Мойниген собрал сведения о 51 больном, оперированном по поводу прободения, из них только 9 выжило (умерло 82%). Он рекомендовал всегда операцию дополнять гастроэнтероанастомозом, предложенным в 1897 году Брауном.

Прободение наблюдается с частотой 15-20 на 100 тыс. населения. Частота перфорации среди больных язвенной болезнью составляет от 3 до 20%. Отмечается значительное преобладание мужчин, в соотношении 10:1. Возраст больных чаще всего 30-50 лет, но встречаются и дети, даже новорожденные, и долгожители. Чаще перфорируют язвы передней стенки ДПК и правой половины желудка. Как известно, язвы задней стенки чаще осложняются пене грацией. Возможна множественная перфорация нескольких язв. Чаще перфорации отмечаются в послеобеденное время. Возможен разрыв желудка на месте зарубцевавшейся язвы. Частота перфораций увеличивается в стрессовые годы. Известно резкое увеличение прободении во время бомбардировок Лондона. Нынешнее время относится к таким годам: количество перфораций увеличилось в 2 раза.

Клиника прободения язвы в типичных случаях довольно характерна. Главная жалоба - это боль. Боль и напряжение брюшной стенки возникают вследствие попадания в брюшную полость активных химических, физических и бактериальных раздражителей (соляная кислота, пепсин, желчь, трипсин, и др.).

Вопрос. Где сильнее боль: при перфорации желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря?

Боль нередко невыносимая, появляется внезапно, как «удар кинжала» («кинжальная» боль, «как будто кипяток разлился») - симптом Дьелафуа. Даже длительно болеющие язвенной болезнью отмечают, что подобной боли они никогда не испытывали. Лишь у 10-15% больных отмечается постепенное развитие болевого синдрома, особенно на фоне очередного обострения язвенной болезни. Это состояние называется преперфоративным. Поэтому любое усиление болей при язвенной болезни нужно считать возможностью перфорации и направлять больных в стационар. Интенсивность болевого синдрома связана со скоростью и объемом желудочного содержимого, которое поступает в брюшную полость. Иногда можно отметить неожиданное уменьшение болей, что связано с закупоркой отверстия сальником или кусочком пищи (прикрытая перфорация). Начинается боль с того места, где имеется язва - в подложечной области, правом подреберье, левом подреберье. Излитие содержимого обусловливает распространение боли. Из язвы малой кривизны, левой половины желудка жидкость разливается по левому боковому фланку живота. Из язв ДПК и правой половины желудка пищевые массы стремятся по правому фланку. Язвы задней стенки обусловливают распространение содержимого желудка в сальниковую сумку.

Вторым весьма важным признаком является напряженный, втянутый, доскообразный живот - симптом Крювелье. Особенно он выражен у молодых, физически крепких, мускулистых людей. У них рельефно выделяются прямые мышцы - симптом Чугаева. Значительно меньше напряжение выражено у пожилых и стариков, тучных или находящихся в состоянии алкогольного опьянения. В годы блокады Ленинграда у голодающих людей напряжение почти не проявлялось.

У большинства больных имеется так называемый «язвенный анамнез» - клинические признаки язвенной болезни. Гораздо чаще отмечается так называемый «желудочный анамнез» - когда язвенную болезнь, неподтвержденную инструментальными исследованиями, можно диагностировать по типичным жалобам. У 10-20% больных боль возникает впервые в жизни - это так называемые «немые язвы».

Сочетание трех признаков - «кинжальная» боль, «доскообразный» живот, язвенный анамнез носит название триады Мондора - одного из любимых хирургических писателей 20-30 годов. К сожалению, все три симптома встречаются далеко не всегда.

В связи с выраженным раздражением брюшины почти сразу отмечается положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Отмечается кожная гиперестезия.

Характерный признак перфорации – свободный газ в брюшной полости. Он определяется перкуторно, по исчезновению печеночной тупости - симптом Жобера, в России - Спижарного. Особенно отчетливо этот симптом определяется при сравнительной перкуссии слева (газовый пузырь желудка) и справа по средней подмышечной линии (должна быть печеночная тупость).

Еще более доказательно обнаружение газа на рентгенограмме брюшной полости, сделанной в вертикальном положении больного или на боку. Но газ не всегда находится в содержимом или его может быть недостаточно. Поэтому этот симптом определяется не всегда, только у 2/3 больных. Газ находится в большей степени в желудке, чем в ДПК, поэтому определяется чаще при перфорации язвы желудка. Напоминаю, что исследование это бесконтрастное и барий при этом не дается. Иногда можно дать смесь соды и лимонной кислоты, что образует шипучую смесь и увеличивает частоту обнаружения серповидной полоски газа между диафрагмой и печенью или по боковому каналу.